王凤玮：肿瘤治疗不能放过每一个“小问题”

王凤玮：肿瘤治疗不能放过每一个“小问题”｜肿瘤症状管理专栏④
2021/7/20 18:46:00 医师报

中医治病讲究整体观念和辨证论治，整体观念是一种全局的、事物相互联系的思维方式。人得了肿瘤，目光不只关注肿瘤，更要注重人与瘤之间的关系，瘤的形成与全身机体失调有关，所以治疗肿瘤，不仅要关注肿瘤，更要关注肿瘤形成的原因，以及临床治疗带来的不良反应。抓住每一位患者的“个体化”问题，才能从根本上解决问题。然而在临床短暂面诊中，对复杂而多变的病情患者难以描述清楚，医生所能捕获的有效信息往往非常有限，医生不得不抓大放小，关注患者主要问题忽视小问题，而小问题往往是“个体化”问题的体现，是影响肿瘤整体治疗效果的关键所在。天津市人民医院肿瘤二科、中西医结合肿瘤科主任、天津市中西医结合肿瘤研究所所长王凤玮教授告诉记者。

王凤玮教授

     突破“小问题” 成就“大疗效”

     目前对于肿瘤治疗，手段越来越丰富。依托NCCN、CSCO等国际国内权威指南，临床医生给不同患者制定肿瘤治疗方案时，必然要结合患者的个体化情况。这里的“个体化”是经济、社会、躯体(肿瘤本身和因肿瘤治疗导致的各种症状)等一系列复杂体系的总和，精准识别患者的“个体化”是考验每一名肿瘤医生的临床技能是否过硬的关键所在，“个体化情况”对治疗方案有决定性作用。

     今年3月份，王教授的一名淋巴瘤患者在接受化疗后，明显感觉体力不支，后期因无法耐受而不得不中断治疗，休息一段时间也没有好转的迹象，患者及家属很着急。近日，在家属搀扶下来到医院，王凤玮教授在诊室见到他的第一眼就从患者步态上看出端倪，患者无法自行走路，有气无力，气喘吁吁；从面部表情来看，情感淡漠，毫无表情；从沟通交流中得知，患者近期食欲和睡眠都很差，总胡思乱想。

     经过仔细地望、闻、问、切后，王教授认为患者的脉象属于气血双亏、脾肾双亏，这是典型的癌症相关性疲乏(简称“疲乏”)。王凤玮教授告诉记者，中医认为癌症相关性疲乏是一系列脏腑功能低下的表现，主要表现为全身虚弱、无力感、消瘦、嗜睡等症状。发现这一“小问题”后，患者接受了补气调血、健脾补肾调理治疗，两周后他已经能独自过来复诊，经过检查患者症状各方面都明显缓解，生活质量显著提高。

     根据现有数据统计，约40%左右的肿瘤初诊患者存在不同程度的疲乏，中重度疲乏发生率为60%。王教授坦言：“如果在患者就诊中，多关注患者语言之外表现，很容易识别这类“小问题”。如果忽视，轻度疲乏会发展为中重度的疲乏，将严重干扰患者治疗效果，有资料显示，疲乏会加重影响患者的进一步治疗的依从性，且在治疗期间疲乏持续加重，生存时间明显缩短”。

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     肿瘤治疗的过程就像“挑担子”

     在临床中，对于肿瘤医生来说，首先是以疗效为导向，这是肿瘤整体治疗的主旋律，所以医生对患者采取哪种措施，会带来哪些疗效需要做到心中有数。在患者身体状态可耐受的范围内，一般主张采取规范且积极的治疗措施；而与此同时，家属及患者又站在另一个层面，他们更关注治疗出现的伴随症状，担心因治疗而加重躯体负担。因此医生在选择治疗方案时，往往要权衡利弊，将不良反应最小化、治疗过程与疗效做到对立统一，这是一名医生具备整体观的必备思维。

     用一例局部晚期肺癌患者为例，各大指南最佳推荐是同步放化疗之后免疫治疗维持两年。王凤玮教授指出：“对于绝大多数患者，该方案是首选。但是在实际临床中，我们必须综合考虑患者的‘体质’情况，而这里所谓的“体质”中最主要的就是患者的‘自我感觉’。疲乏就是风向标，如果患者疲乏症状明显，首选方案同步放化疗就无法使用。”

     所以，对于这类的患者，治疗方案会从同步放化疗联合免疫维持的首选方案，转变先化疗，再放疗或者先放疗，再给化疗的序贯治疗。因为同步放化疗相对出现的副作用更大(如骨髓抑制，胃肠道反应)，也会加重疲乏的程度；中、重度疲乏会影响免疫治疗方案的可行性，可能要转变为抗血管治疗方案。

     王凤玮教授将肿瘤治疗的过程形象地比作“挑担子”，一个筐里“放着”疗效，另一边是“放着”不良反应。只有达到平衡担子才能稳步往前走，患者的耐受力相当于动力，超出承受力范围，担子偏了、斜了都无法前行。这和中医理念讲阴阳平衡、扶正抗癌、与瘤共存的理念不谋而合。

     中医可以有效填补西医的短板

     无论是从中医还是西医的治疗观来看，对待一种疾病或一类症状，首先是找到病因，然而对于疲乏的病因，从西医角度来看，发病机制并不明确，包括细胞因子失调、下丘脑垂体肾上腺轴紊乱、昼夜节律紊乱、迷走神经传导激活等多种假说并存。王凤玮教授认为这些假说混杂因素较多，无法真正验证，且治疗手段受限只能进行病因治疗，如对于下丘脑垂体-肾上腺轴紊乱，除了使用激素之外，并没有更好的办法；对于昼夜节律失调，只能加用助眠类药物。

     从中医角度，对于疲乏则有相对明确的病机。王凤玮教授告诉记者，中医认为癌症相关性疲乏是一系列脏腑功能开始出现低下的表现，主要表现为全身虚弱、无力感、消瘦、嗜睡等症状，属于气血双亏、脾肾双亏经过补气调血、健脾补肾可以明显缓解疲乏。如上述症状患者，经过两周中药调理，各方面都明显缓解，所以，在临床中应该大力提倡中医药对疲乏的诊治，让更多患者受益。

     NCCN指南按照患者的不同情况将疲乏分为三类：第一类是积极抗肿瘤患者；第二类是长期随访的患者；第三类是临终的患者。王凤玮教授介绍，指南对于第一类和第二类患者，在有明显的疲乏的情况下，指南主张积极纠正疲乏，疲乏症状缓解后再给予相应的抗肿瘤治疗；对于长期随访的患者，考虑疲乏对生活质量造成影响，所以要求疲乏的治疗要贯穿患者整个治疗过程。具体干预措施分为药物性和非药物性。对于临终患者来说，主要以提高生活质量为导向。除了干预治疗，心理层面的治疗也尤为重要。

     综上所述，患者疲乏管理是一个相对比较复杂的工程，涉及多方内容，王凤玮教授认为，肿瘤症状管理需要一支专门的MDT的团队，这支队伍包括肿瘤医师、营养师、精神心理科医生等多学科团队合作，实行综合管理治疗，以提高生活质量、延长生存时间为目标，这与中医扶正抗癌的理念不谋而合。

     随着时代的进步和科学的发展，中西医要与时俱进，中医要与现代科学密切结合，阐明其治病的科学机制，并不断创新发展；西医也要吸纳中医科学的理念，注重整体和局部的有机统一，中西医深度融合，才能真正创造出具有我国特色的抗肿瘤治疗体系的新内涵，为中国乃至世界人民造福。

专家简介

王凤玮主任医师，肿瘤学博士，研究生导师天津市人民医院肿瘤二科、中西结合肿瘤科主任曾任天津市中西医结合肿瘤研究所第三任所长现任职务：中国抗癌协会肉瘤专业委员会常委中国医师协会肿瘤规范化治疗委员会常委中华医学会天津市肿瘤放射学分会委员中国抗癌协会传统医学分会委员天津市抗衰老协会中西结合专委会主委曾以访问学者身份在美国 MD Anderson癌症中心放疗科进行学习交流，在美国 AYO CLINIC(梅奥)癌症中心读博士后。作为课题负责人分别承担多项国家自然科学基金，天津市卫生局和院级课题，中药组方抗纤维化1号专利。著作有《调强放疗新进展》、《中西医结合治疗癌症》、《大肠癌治疗学》、《前列腺癌》、《胰腺癌》、《软组织肉瘤》、《中国骨与软组织肉瘤专家共识》、《循证肿瘤放射治疗学精粹》、《中西医结合肿瘤防治与问答》等十余部，发表文章五十余篇，擅长肿瘤的放、化疗及中西医结合治疗。

     排版：胡海燕

     编辑：秦苗

     审核：许奉彦

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