保护肾功能：狼疮肾炎患者真正的“硬”终点
2022/8/26 19:01:51 医师报
医师报讯(融媒体记者 王丽娜)如果你想知道健康的价值，和患病的人聊一聊；如果你想知道一秒钟的价值，和百米运动员聊一聊。” 生病了我们才意识到一个完好无损的器官是多么可贵。生了病后恢复健康是最重要的，狼疮肾炎(LN)是肾脏科及风湿免疫科医生认为非常棘手的难题，因为疾病会反复复发，导致肾功能不可能的损伤，最终超过20%的患者进展为终末期肾病。8月13日，医师报主办的：解码狼疮肾炎专家会客厅第二期——关注肾脏功能——狼疮肾炎患者治疗真正的硬终点邀请国内肾脏病领域大咖针对狼疮肾炎患者的肾脏保护问题进行了充分的讨论。
本次活动由医师报社执行社长兼执行总编辑张艳萍主持直播，山东大学齐鲁医院杨向东教授担任主席，上海交通大学医学院附属新华医院张翀教授、陆军军医大学新桥医院张静波教授、解放军总医院第一医学中心李平教授担任特邀嘉宾。节目在医师报直播中心·医TV、医师报视频号、微博卫生健康、解忧杂货店视频号、百度健康、新浪新闻客户端等平台同步直播，共33.6万人次观看。
杨向东
早期治疗 积极控制，不必“谈狼色变”
大会主席、山东大学齐鲁医院肾内科杨向东教授表示，狼疮患者对于罹患疾病感觉非常恐惧，甚至“谈狼色变”，就是因为狼疮累及的部位遍布全身各个系统和脏器，其中90%的患者以狼疮肾炎为主要症状，且狼疮肾炎是需要终身控制的疾病，否则会致残甚至致死。然而，很多患者由于过度恐慌，不愿意积极治疗，也有患者治疗症状缓解后掉以轻心，导致肾脏复发而失去信心。
此外，疾病的治疗费用问题也是恐慌因素之一，随着生物制剂进入医保，药物的治疗价格进一步降低，能为更多狼疮肾炎患者带来传统治疗无法企及的低毒高效的治疗手段。杨教授强调， LN患者要特别注意早期、规范治疗，尽可能保护肾功能。
目前，LN发病率越来越多，以往风湿科是主要就诊科室，现在，肾脏科LN患者在增加。在诊断方面，应提高肾活检率。肾活检和重复肾活检在LN患者的诊断、治疗方案的选择、用药调整等方面都起到至关重要的作用。
张翀
狼疮肾炎患者保留肾功能的三重困境
上海交通大学医学院附属新华医院肾脏内科张翀教授介绍，狼疮肾炎患者疾病控制难度大，控制不力就会走向严重的慢性肾脏病甚至终末期肾病，临床中三四十岁的年轻患者发展成为尿毒症者并不罕见，所以要特别注意早期治疗。
狼疮肾炎患者保留肾功能面临的困境包括三方面：(1)肾脏缓解率低，LN一年完全肾脏缓解率只有30%；(2)复发率高，使肾脏损害逐渐累积；(3)传统药物治疗带来的合并症严重。以往激素和免疫抑制剂疗效主要围绕疾病控制，但对某些病理类型的LN控制效果不理想，且不良反应大。如常用激素导致感染发生、向心性肥胖、股骨头坏死；环磷酰胺导致骨髓抑制、性腺抑制、肿瘤发生率增加等。
近年来，随着对狼疮发病机制的了解，特异性作用于某一靶点的生物制剂成为研究热点，尤其是BLyS靶点，由于确切的证据支持而获得了广泛的关注。贝利尤单抗是其中代表。根据发表2020年9月发表在新英格兰杂志上的BLISS-LN研究显示：(1)与常规治疗相比，联用贝利尤单抗组在24周激素即减量至≤10mg/d上，1年显著提高肾脏缓解率达47%，并持续2年以上；(2)从第24周开始显著降低55%肾脏复发风险；(3)安全性良好，不良事件发生率与安慰剂相似。以贝利尤单抗为代表的生物制剂正在全面改善LN患者的临床结局。
张静波
蛋白尿判断肾功能不完美，eGFR来帮忙
陆军军医大学新桥医院肾内科张静波教授介绍，肾脏功能判断标准最常用的是一个是蛋白尿，另一个就是肾功能的监测比如估算的肾小球滤过虑(eGFR)。蛋白尿仍然是当前临床实践中的一个重要生物标志物。在人群水平上，蛋白尿严重及持续状态患者进展为严重CKD，尤其是ESRD。然而国内外临床研究提示了蛋白尿作为任何特定个体治疗成功指标的局限性，并不能完全反映肾脏损伤的真实状态：应该使用eGFR和蛋白尿两类指标互补，完善肾脏功能评估。
实际临床中常常出现尿蛋白下降了，但病理活检却提示疾病进展了的情况。原因在于早期肾脏疾病免疫性炎症已经存在：即蛋白尿是肾小球滤过屏障受损的一个结果，前期的因早已启动。国际国内的报道，尤其是今年公布的霍普金斯大学的研究：发现以蛋白尿判断治疗完全应答的患者中，有1/3患者仍然存在肾功能进展。这进一步说明了蛋白尿及eGFR联合判断的重要性。BLISS-LN研究显示：维持期持续使用贝利尤单抗，eGFR首次下降30%和40%的风险均显著降低，且下降斜率显著更缓慢。持续使用贝利尤单抗2年， eGFR持久维持稳定，肾功能获益。
李平
破解易复发、缓解率低、药物不良反应的4大法宝
1/3患者会进展到终末期肾脏病，LN肾脏复发、疾病缓解率低等是导致肾功能进展的因素，所以，疾病活动需要早干预。短期治疗目标是达到完全肾脏缓解，能达到这一目标的话20年内复发率会更低。此外，LN疾病转化与肾脏活动度密切相关，还应注意防控LN的危险因素，如肾小管间质病变、肾脏血管病变。因此，一旦判断出现肾脏损害，应及早开展肾活检，根据肾小球、肾小管间质、肾脏血管评估给予针对性的治疗。
应用传统治疗药物，初治患者只有1/4患者能达到完全肾脏缓解；此外，激素应用剂量如果大于7.5mg/d，器官损伤风险显著增加；我国LN患者10年累计复发率超过一半以上，复发期间肾脏损伤加重，肾功能恶化。
基于此，国内外指南均提出，防止肾功能恶化要点：1)；力求诱导期完全肾脏缓解；2)合理减停激素和免疫抑制剂、减少治疗相关不良反应；3)进行长期治疗，防止复发；
随着目前治疗手段的进步，生物制剂、今后的多靶点联合治疗，将治疗不良反应减小的同时，疗效越来越高。但应该认识到，目前也存在患者对LN认知度不足的问题，这就需要通过类似的科普，让患者提高认识，早发现早治疗，才能远离肾功能损伤，达到疾病治疗的目标。
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排版：刘则伯
编辑：王丽娜
审核：许奉彦
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