中国医师节.共话全麻奥秘｜做好肌松管理，呵护患者安全——“肌松科普周”启动
2022/8/29 19:26:20 医师报
医师报讯 (融媒体记者 张玉辉宋箐刘则伯)“在2022年8月19日第五个中国医师节来临之际，开展‘肌松科普周’，阐明全麻规范用药和肌松管理意义，让广大人民群众正确认识全身麻醉和安全问题，这是麻醉同仁践行健康中国和迎接中国医师节的实际行动。”8月17日，中华医学会麻醉学分会主任委员、北京协和医学院麻醉学系主任黄宇光教授在“2022肌松科普周——安全?舒适?健康·第一期·普外科手术的肌松管理”直播会议上说道。
“2022肌松科普周——安全?舒适?健康·第一期·普外科手术的肌松管理”直播会议由《医师报》主办、爱心公益企业扬子江药业支持，来自麻醉领域的10位重量级嘉宾出席了本次直播会议，并参加了“2022肌松科普周”启动仪式。
此次直播在医师报-医TV直播，微博卫生健康、医师报视频号、新浪新闻客户端、百度健康、白大褂5大媒体同步直播，共收获38万人次在线观看。
黄宇光教授：是时候重新审视全麻肌松药的合理使用了
“是时候让我们重新审视全身麻醉中肌松药的合理使用了!”中华医学会麻醉学分会主任委员、北京协和医学院麻醉学系主任黄宇光教授作为大会主席发表致辞。他表示，除全身麻醉镇痛镇静药之外，科学合理使用肌松药同样是麻醉大夫的看家本领。
1988年，在黄宇光教授研究生毕业时，他参加了第二届中日临床麻醉会议，当时他汇报的论文是《重症肌无力患者非去极化肌松药的应用》。他说，目前肌松药的临床科研创新相对不足，肌松药研究领域似乎被“冷落”了。尤其是在临床关注患者预后、倡导加速术后康复(ERAS)的背景下，如何合理应用肌松药来减轻患者的应激反应、提高患者的就医品质则成为临床实践中的热点问题。期待更多的临床多中心研究提升临床用药水平。
在今年4月的“中国麻醉周”，《医师报》“麻醉医学专栏”启动。黄宇光教授表示，“麻醉医学专栏”的开设为麻醉医学提供了发声平台，从此麻醉医学多了一片“小天地”，接下来要学会共同利用好该平台，要通过平台加强交流，共商学科建设、探讨学科发展。
主旨报告
主旨报告环节由上海市医学会麻醉科专科分会候任主任委员、上海交通大学医学院附属第九人民医院麻醉科主任姜虹教授；中国老年医学会麻醉学分会会长，天津医科大学总医院麻醉科、重症医学科学科带头人王国林教授；上海市医学会麻醉科专科分会主任委员、复旦大学附属中山医院手术麻醉中心主任、麻醉科主任缪长虹教授主持。
上海市医学会麻醉科专科分会候任主任委员上海交通大学医学院附属第九人民医院麻醉科主任姜虹教授
中国老年医学会麻醉学分会会长
天津医科大学总医院麻醉科、重症医学科学科带头人王国林教授
上海市医学会麻醉科专科分会主任委员
复旦大学附属中山医院手术麻醉中心主任、麻醉科主任缪长虹教授
中华医学会麻醉学分会副秘书长、北京协和医院麻醉科常务副主任申乐教授，天津医科大学总医院、医学博士、麻醉科主治医师王晨旭医师，中国抗癌协会麻醉与镇痛专业委员会常委、复旦大学附属中山医院麻醉科副主任医师钟静教授分别作了《ERAS指导下全麻手术的肌松管理》、《苗条背后的故事》与《老年患者机器人手术麻醉病例分享》的报告。
申乐教授：练好麻醉医生最基本的“看家本领”
“如何为患者选择合适的肌松药，用药期间需要做哪些监测以及如何应对肌松残余？这些都是麻醉医生做好全身麻醉最基本的看家本领。”申乐教授介绍了ERAS(加速康复外科)指导下全麻手术的肌松管理。
中华医学会麻醉学分会副秘书长
北京协和医院麻醉科常务副主任申乐教授
他指出，肌松药物在手术期间发挥着不可替代的作用，为外科医生创造有利的手术条件。反之，在术后则“百害而无一利”。2015年，我国做了一个多中心、大样本研究，共调查了1571例时长四小时内的择期腹部手术患者，发现在气管拔管时，有57.8%的患者有不同程度“肌松残余”。也就是说，在腹部手术结束时，有一半以上的患者，还处于一定程度肌肉无力的状态。“肌松残余是一个与临床转归息息相关的问题。” 申乐教授说，除了导致患者术后肌肉无力，肌松残余还会引起肺炎、肺不张等术后肺部并发症等，这些因素都会延长患者术后恢复时间。因此，加强肌松的监测和管理，进一步减少肌松残余的发生至关重要。“可以说，有效的肌松拮抗，能够提高麻醉质量，保障围术期患者安全，改善患者整体预后!”
王晨旭医师：从患者需求和感受出发，落实ERAS理念
一场全身麻醉下腹腔镜袖状胃切除术前，患者对王晨旭医师说：“王大夫，我之前自己在网络上搜索了一下，了解到这个手术的风险还挺高，我胆子非常小，您能不能保证我的安全？术后肯定会有很多朋友来看望我，能不能不要让我疼得那么厉害，吐得那么厉害？我父母年纪大了，没有那么多精力照顾我，能不能让我术后住院时间缩短一点，早点出院？”
天津医科大学总医院、医学博士、麻醉科主治医师王晨旭医师
“缩短住院时间，减轻术后疼痛、恶心呕吐，同时保证安全和舒适——患者的这些需求不正是ERAS要求我们要做到的吗？”据王晨旭医师介绍，该患者身高178 cm，体重是188 Kg，腰围170 cm，伴有高血压和糖尿病，入院诊断为代谢综合征。完善相关检查后，王晨旭医师为该患者定制了个性化的麻醉和肌松方案，并给予患者多模式镇痛。术后第一天，王晨旭医师去访视患者时，他正在和朋友们谈笑风生。“疼痛感不是很明显，也没有恶心呕吐，”患者对王晨旭医师的麻醉方案非常满意，术后两天就康复出院了。通过这个案例，王晨旭医师对ERAS理念有了更深的体会，她说：“尽量去为患者考虑，尽量去理解患者需求，才能更好地落实ERAS理念。”
钟静教授：深肌松为机器人手术带来更优手术条件
随着机器人手术各项性能的不断进步，其已越来越广泛地应用于普外科、泌尿外科、妇科、心胸外科等多个临床专业。钟静教授分享了一则老年患者机器人手术麻醉的病例。这名84岁的老年男性患者，因大便带血伴排便次数增多3月入院。完善相关检查后，初步诊断为“直肠恶性肿瘤”。
中国抗癌协会麻醉与镇痛专业委员会常委
复旦大学附属中山医院麻醉科副主任医师钟静教授
“诊断明确后，拟定的治疗方案是全身麻醉下腹腔镜机器人援助操作+腹腔镜下直肠前切除术。”钟静教授指出，综合了患者因素和手术麻醉因素，加强术中肌松管理至关重要。“一般来说，增加神经肌肉阻滞深度，即深肌松，可改善腹腔镜术野暴露和手术评分，有利于维持最佳手术条件，同时深肌松方案能有效地在低气腹压的环境下，改善术后疼痛，有助于加速患者术后康复，并提高满意度。” 钟静教授表示，在肌松拮抗剂选择方面，舒更葡糖钠可为麻醉苏醒保驾护航。相比传统的肌松拮抗剂，其各种不良事件的发生率均较低，且舒更葡糖钠拮抗肌松残余的起效时间更短，四个成串刺激(TOF)比值恢复至0.9的平均时间为1.5分钟。“老先生机器人手术后恢复得很不错，第五天就出院了。”
病例讨论
华中科技大学协和医院麻醉与危重病教研所所长、湖北省麻醉临床医学中心主任姚尚龙教授，中华医学会麻醉学分会副主任委员、首都医科大学宣武医院麻醉手术科主任医师王天龙教授，中国非公立医疗机构协会麻醉专业委员会主任委员、北京大学国际医院麻醉科主任姚兰教授参与了病例讨论环节。缪长虹教授在点评《老年患者机器人手术麻醉病例分享》时提到，深肌松+机器人手术，术中视野更为开阔，可避免对肿瘤的挤压，易于保证无瘤化手术的原则，降低微小病灶播散转移的风险，缩短手术时间，减少术后疼痛发生。其次，缪教授表示，在深肌松应用的同时，不应忽略减轻内脏疼痛药物的应用。对于此类高龄患者，Caprini血栓评分高，进行机器人手术时，应间断使用抗血栓泵，预防患者血栓事件的发生。患者年龄较高，且肺损伤风险较大，在监测驱动压基础上，术中可以降低潮气量，有助于维持相对低的或安全的驱动压值，从而有效降低机械通气所致肺损伤的风险。在患者术前、术后，除了要对心脏功能进行评估以外，还要加强对患者认知功能的监测，鼓励早期下床活动，从而最大程度促进患者快速康复。
华中科技大学协和医院麻醉与危重病教研所所长
湖北省麻醉临床医学中心主任姚尚龙教授
姚尚龙教授对《苗条背后的故事》与《老年患者机器人手术麻醉病例分享》进行了点评。他表示，肌松是麻醉医生在临床必须要掌握的技能。在以往，部分麻醉并发症的发生与肌松药应用不当有很大关系，随着肌松药水平的进步以及种类的丰富，给了麻醉医师更多选择的空间，可以根据患者情况选择适合的肌松药，使得手术的安全性大大提高。机器人手术是外科的标志手术之一，对于麻醉的要求也较高。姚尚龙教授表示，目前外科医生十分重视快速康复，但是患者术后的快速康复离不开麻醉医生和外科医生的共同努力。只有麻醉医生在术中用好肌松药，外科医生才得以顺利手术，尤其是机器人手术配合深肌松，术中视野开阔，外科医生才能更好地完成手术。肌松拮抗药物的出现一方面增加了深肌松使用的安全性，另一方面，也可以让患者更早地从深肌松状态脱离，加快患者的恢复速度。姚教授认为，麻醉医生在术中应配合外科医生，用好深肌松，创造更好的手术条件，减少患者手术损伤，尽可能的加速患者的快速康复。在此例手术中，麻醉医生除了要做好肌松以外，还要注意术后镇痛，降低患者恢复中的疼痛，增加患者舒适感。
中国非公立医疗机构协会麻醉专业委员会主委
北京大学国际医院麻醉科主任姚兰教授
姚兰教授表示，肌松药物作为全麻的好伙伴，可以为气管插管提供肌松条件；满足各类手术或诊断性操作对肌松要求；减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉强直；消除患者自主呼吸与机械通气的对抗，降低麻醉中并发症的发生率。对于外科医生而言，肌松药物可以创造更好的手术条件，帮助外科医生更好地完成手术。
临床上，应根据不同的手术类型选择合适的肌松水平，坚持个体化原则。机器人手术保持“深度肌松”状态具有增加腹腔容积、改善手术野暴露以及降低人工气腹压力、减少生理扰乱、减轻术后疼痛等优点。
姚兰教授表示，麻醉是在非常规状态下进行的，是手术的需要，如何在麻醉过程中，维持好患者的生命体征和内环境的稳定，是每个麻醉医生的必修课。
中华医学会麻醉学分会副主任委员
首都医科大学宣武医院麻醉手术科主任医师王天龙教授
王天龙教授表示，术后快速康复(ERAS)使得麻醉医生从幕后走到了台前，麻醉方式的选择是ERAS管理的重要组成部分，其核心是降低患者的应激反应。术后快速康复与术前的细节处理有密不可分的关系，如术前两小时碳水的获取、术中的脏器保护，术中多模式的镇痛等方面。王天龙教授认为，ERAS要早期让患者脏器功能的快速康复。有研究显示，患者术后恢复进食时间越早，患者住院时间越短，并发症发生率越低。王天龙教授回忆，类似于钟静教授介绍的84岁直肠癌的患者，在十年前，如果要做手术，很难实现在手术室拔管，一般都是要带着呼吸机送去ICU，寻找合适拔管时机，拔管后再送回普通病房。这样就不利于患者术后尽早恢复进食。ERAS实施的精髓在于降低手术患者在围术期由于伤害性刺激造成的应激反应，应当从ERAS角度出发，重新审视围术期镇痛的理念及其个体化方案的选择。ERAS最大的受益者是患者，多学科共同关注患者预后，调整临床细节，提升临床整体水平，这对于麻醉学科而言，是挑战更是机遇!
总结
会议主持人、《医师报》执行社长兼执行总编辑张艳萍表示，“2022肌松科普周——安全?舒适?健康”旨在与业内大咖进行更深入地探讨、研究、优化肌松规范用药及管理，并达成专家共识。在未来的8月～12 月里，“2022 肌松科普周——安全?舒适?健康”还将邀请大咖于每月的第三个星期的周三，连续开展 5 期学术交流直播活动。
排版：宋箐
编辑：张玉辉 刘则伯 宋箐
审核：张玉辉
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