医访谈|李志高教授：只有为数不多的医院可以开展乳腺腔镜术听过吗？在乳癌治疗中优缺点分析
2022/9/5 6:30:00 医师报
乳腺癌是全世界女性最高发的肿瘤，根据GCO数据显示2020年新发病例超过200万。手术治疗是早期乳腺癌主要的治疗方式，然而传统乳腺手术存在相对较多的术后并发症，如上肢功能障碍、淋巴水肿、皮下水肿、肿瘤细胞转移及切口感染等，且术后患者生理及心理创伤大。近几十年来，微创手术已成为外科实践的主流[1-3]，腔镜技术由Kompatscher教授于1992年首次应用于乳腺，为取出隆乳后的挛缩假体。当下通过腋窝、乳晕切口入路的腔镜手术，已成为乳腺微创手术的代表。腔镜乳腺手术可建立足够的操作空间，不仅能达到手术彻底切除的目的，而且安全性高，利于患者恢复。哈尔滨医科大学附属肿瘤医院目前已开展近300例各类乳腺腔镜手术，《医师报》特邀哈尔滨医科大学附属肿瘤医院李志高教授现结合国内外最新文献，系统叙述乳腺腔镜手术的应用，并分析目前存在的问题与困境。
01
腔镜下保乳术
当前，保乳手术已成为早期乳腺癌的首选术式， 临床应用越来越广泛。随着多年技术的发展， 腔镜技术也被应用到早期乳腺癌保乳手术中，并取得了良好的临床效果，最初的三孔法逐渐被双孔法及单孔法取代[4-6]。同时随着视觉技术的发展，出现了2D双切口、2D单切口以及3D单切口等方法。
腔镜下保乳单切口手术选择腋下前哨淋巴结活检处切口入路，在对腺体浅层及皮肤进行分离后，置入切口保护套及单孔腔镜套筒，连接CO2气体输入，保持压力8 mmHg，流量 8-10 L/min。置入观察镜，用电刀或冷刀进一步分离浅层，用电凝钩从肿物腺体表面的蓝染标记开始，向腺体深层方向沿着各层次的亚甲蓝标记进行切除[7]。手术的关键点在于能将肿瘤完整切除、尽可能保证切缘阴性、保留较多的正常乳腺组织。多项临床研究也证明了腔镜下保乳术具有很好的安全性及疗效。
Ozaki团队[8]选择早期乳腺癌病例中73例行腔镜保乳术与90例行传统保乳术的患者进行了对比，发现腔镜手术组的手术时间长，失血量两者基本相同，随访期间都未出现局部复发。国内黄海荣团队、王晓文团队以及陈建中团队则对比了单孔腔镜保乳手术与开放保乳手术疗效，发现单孔充气法腔镜保乳手术治疗早期乳腺癌的临床效果与开放保乳手术相比，具有创伤小、并发症少的优势，能获得更优的美容效果更有助于满足女性对乳房完整的需求，改善生存质量。
02
保留乳头乳晕腔镜下腺体切除术
保留乳头乳晕的腺体切除术是一种越来越被接受的、低并发率的肿瘤安全性高的治疗方法。Simmons等[9]研究发现肿瘤<2cm，距乳头乳晕≤1.5cm时，乳头乳晕浸润阳性率为100%；肿瘤<2cm，距乳头乳晕≥2cm时，乳头乳晕浸润阴性率为100%；肿瘤>3cm，与乳头乳晕距离2.5cm时，乳头乳晕浸润阴性率为100%。Wooseok 等[10]利用MRI成像技术发现，当肿瘤距乳头距离>2cm时，行保留乳头乳晕的腺体切除术在肿瘤学上是安全的。
一项包括12358例患者的研究表明，保留乳头乳晕的腺体切除术的局部复发率为2.38%[11]。Lucy 等[12]随访3年的研究显示，乳房局部复发率为5.4%、乳头乳晕局部复发率为2.1%；随访3-5年的乳房局部复发率为1.4%、乳头乳晕局部复发率为1.0%；随访5年的乳房局部复发率为11.4%、乳头乳晕局部复发率为 3.4%，保留乳头乳晕与传统改良根治术在复发转移上无统计学差异。这些研究同样验证了保留乳头乳晕腺体切除术的安全性。
据此，保留乳头乳晕腔镜下腺体切除术主要适用于：①较早期乳腺癌，肿瘤未侵及乳头乳晕及皮下组织，但患者因年龄因素不愿行保乳术或因多中心病灶不宜接受保乳手术;②较大病变范围的原位癌;③因存在家族遗传史或遗传易感基因而需要行预防性乳房切除;④导管内乳头状癌;⑤钼靶提示多处不良钙化且病理证实有异型细胞者;⑥重度男性乳房发育[13]。腔镜下保留乳头乳晕的腺体切除术同样需要通过正压充入CO2气体建立足够的操作空间，术者才能真正做到解剖意义上的腺体切除。在腔镜下观察到乳腺只有乳头后方的大乳管与乳头相连、腺体表面的Cooper韧带与皮肤相连、腺体边缘与周围筋膜相连，腺体与胸大肌之间的层次显露清晰，有利于术者在全腔镜操作下将腺体完整切除[14-15]。
03
腔镜下乳房重建术
乳房重建术可以重新塑造乳房外形，填补乳腺癌术后腺体的缺失，减少患者的心理障碍，有助于患者重新回归社会生活。
乳房重建术按重建时间可以分为Ⅰ期和Ⅱ期乳房重建两大类。按置入假体分类则可分为假体植入、自体组织植入，包括腹直肌皮瓣重建(TRAM)、背阔肌皮瓣重建以及应用大网膜重建等。
乳房重建手术的时间
由患者和医生共同决定。有临床研究表明，Ⅰ期重建和Ⅱ期重建相比，前者的术后疗效、恢复时间、心理健康、医疗消耗等方面更有益[16]，因此接受Ⅰ期重建的患者居多。腔镜手术与传统手术适应证和禁忌证相仿，范林军等[17]研究结果显示，保留乳头乳晕的腔镜下腺体切除术后假体植入Ⅰ期乳房重建，术后重建的乳房外形更逼真，美观度好，短期未见乳腺癌复发。与此同时，腔镜使手术视野暴露的更清楚，手术操作更加精细，术中损伤更小，囊袋分离更充分，切口无明显张力，术后渗出减少和切口愈合良好，从而也减少了假体外露等术后并发症，使患者术后恢复更好，提高患者满意度[18]。
应用假体植入的方式
需要在取出切除腺体后建立包裹假体的囊袋，随后将符合切除腺体大小的假体植入即可，切口位于张力较小的体侧或腋窝，避免了常规假体植入带来的切口裂开。
应用自体组织重建
目前开展腔镜下乳房重建的自体组织种类较多，采用背阔肌肌瓣进行重建，将患者置于半侧位，另一个优点是可以在腔镜下通过相同的切口获得背阔肌肌瓣，而不会在背部上留下任何疤痕，且降低常规方法取肌瓣所造成的背区血肿发生。在并不增加局部或远处器官复发转移的情况下获得了较高的患者满意度，为早期乳腺癌的局部治疗提供了一种有效的方法[19-20]。
应用大网膜重建
重建后乳房形态自然、手感逼真，在乳房重建中是非常突出的亮点。2002 年，有学者首次利用腔镜获取大网膜; 2006至2012年，研究表明利用腔镜获取带蒂大网膜，再进行乳房重建术是安全可靠的，不仅达到了微创要求，而且也达到了美容效果[19-20]。
横行腹直肌肌皮瓣重建
在乳腺癌再造中应用更为广泛。Lai[21]等对48例经保留乳头乳晕的腔镜下腺体切除术后随即在腔镜下行腹直肌皮瓣乳房重建的患者随访，并未见局部复发和转移，可以判定腔镜下腹直肌皮瓣重建乳房是安全的手术术式，且减少了腹部瘢痕产生，外形美观，患者对手术满意度高。
04
乳腺腔镜手术在我国的现状
乳腺腔镜手术在我国仍处于起步阶段，其适应证要求严格，并不是所有乳腺癌患者适合此术式，仅对处于临床Ⅰ期、Ⅱ期的早期乳腺癌可行。对于局晚期及复发乳腺癌限制较多[22]。由于腔镜操作需要临床医生熟悉镜头视角下的局部解剖，技术难度较高，学习曲线陡峭，还在无法全国基层医院大范围的开展。同时，目前乳腺专用级别的腔镜设备成本高，可及行差，使得目前我国只有为数不多的三甲医院能够应用。我中心目前开展乳腺腔镜手术约300台次，包括单孔保乳，保留乳头乳晕的腺体切除术，男乳乳腺切除术，乳房重建术等。对比各类手术我们发现单孔非溶脂性手术，创伤最小，患者恢复最快，复发率低，但学习周期更长，需要术者有更丰富的经验才可进行。另外，腔镜手术在肿瘤安全性上经常存在质疑和挑战:循环肿瘤细胞作为原发及转移性乳腺癌患者的预后指标，动态监测可为进一步的个体化癌症治疗提供更精确的评估。
05
李志高教授总结
腔镜手术目前处于起步阶段，有着学习时间长、手术过程长，消耗体力，经济效益较差的劣势。但是通过腔镜本身的优势以及国际国内专家的多年努力，乳腺腔镜手术逐渐成熟。传统乳腺癌术后导致的手术瘢痕，丧失乳房外形，严重影响患者的自信心、情绪和夫妻家庭生活的和谐。术后淋巴水肿、上肢活动障碍甚至可以致残，更是加重了患者回归家庭、回归社会的困难。
以单孔非溶脂性的腔镜手术为代表的腔镜手术，其创伤小、并发症少、美观性强的特点已经获得了众多医者与患者的肯定，已成为目前日、韩等国家乳腺疾病的主要手术方式之一。目前我国也已进入微创手术时代，在这种大背景下乳腺腔镜手术也会更加普及。然而在现代医学的严格要求下，需要全国各中心的共同努力来推动乳腺腔镜手术实现精准化、规范化、个体化。
专家简介
李志高教授
哈医大附属肿瘤医院
乳腺外科二病房主任、乳腺外科党支部书记
外科教研室副主任、教授、博士研究生导师、龙江名医
中国抗癌协会第二届整合肿瘤心脏病学分会常务委员
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会第九届委员会委员
中国医师协会外科医师分会乳腺外科医师委员会委员
中国临床肿瘤学会(CSCO)乳腺癌专家委员会委员
中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会第一届委员
中国医学参考报乳腺病学频道第一届编辑委员会编委
中华医学会肿瘤学分会第十一届委员会乳腺癌学组委员
《中华肿瘤防治杂志》第七届编委会编委
黑龙江省医师协会乳腺疾病专业委员会主任委员
黑龙江省生物工程学会第六届常务理事会副理事长
黑龙江省抗癌协会第三届乳腺癌专业委员会副主任委员
参考文献：(滑动查看)
[1]Carbonell AM2nd. Minimally Invasive Gastric Surgery. Surg Clin North Am (2011) 91(5):1089–103. doi: 10.1016/j.suc.2011.06.006
[2]Lai HW, Tseng SH, Lee YT, Hsu CH, Chou DA, Wu HS, et al. Impact of AITS Laparoscopic Training Center on Surgeons’ Preference for Appendectomy. Surg Endosc (2010) 24(9):2210–5. doi: 10.1007/s00464-010- 0930-4
[3]Luketich JD, Pennathur A, Awais O, Levy RM, Keeley S, Shende M, et al. Outcomes After Minimally Invasive Esophagectomy: Review of Over 1000 Patients. Ann Surg (2012) 256(1):95–103. doi: 10.1097/SLA. 0b013e3182590603
[4]王子函，滕长胜，葛智成，等.单孔法全腔镜局部扩大切除术进行保乳手术的临床应用[J].首都医科大学学报，2016， 37(3)：336-340.
[5]刘义粉，尹长恒.开放保乳术与单孔法腔镜保乳术治疗早期乳腺癌的疗效及对患者生存质量的影响[J].实用医学 杂志，2019，35(17)：2770-2774.
[6]王子函，张玉龙，王捷，等.保留乳头乳晕的单孔法腔镜皮下乳腺切除术治疗早期乳腺癌的临床疗效[J].腹腔镜外 科杂志，2018，3(23)：188-193.
[7]王子函，王岳月，滕长胜，等.单孔悬吊法腔镜保乳手术 与开放保乳手术在早期乳腺癌治疗中的对照研究[J].临 床和实验医学杂志，2016，15(13)：1306-1310.
[8]Ozaki S，Ohara M，Shigematsu H，et al.Technical feasibility and cosmetic advantage of hybrid endoscopy -assisted breast -conserving surgery for breast cancer patients [J]. Laparoendosc Adv Surg Tech A，2013，23( 2) : 91-99.
[9]SIMMONS RM,BRENNAN M,CHRISTOS P,et al.Analysis of nipple/areolar involvement with mastectomy: can the areola be preserved?[J].Ann Surg Oncol,2002,9(2):165-168.
[10]WOOSEOK B,EUNYOUNG K,JUNSEONG K,et al.Magnetic resonance imaging and clinicopathological factors for the detection of occult nipple involvement in breast cancer patients[J].Breast Cancer,2014,17(4):386-392.
[11]HEADON H,KASEM A,MOKBEL K.The oncological safety of nipple sparing mastectomy: a systematic review of the literature with pooled analysis of 12358 procedures[J].Arch Plast Surg,2016,43(4): 328-338.
[12]LUCY DLC,MOODY AM,TAPPY EE,et al.Overall survival, disease -free survival, local recurrence, and nipple - areolar recurrence in the setting of nipple-sparing mastectomy: a meta-analysis and systematic review[J].Ann Surg Oncol,2015,22(10):3241 - 3249.
[13]刘永锋，姜军，任国胜，等. 乳腺疾病腔镜手术技术操作指南( 2016 版) [J]. 中华乳腺病杂志( 电子版) ，2016，10( 4) : 193 - 199.
[14]范林军，姜军，杨新华，等. 全腔镜乳房皮下腺体切除术: 附 96 例报告[J]. 中华乳腺病杂志( 电子版) ，2008，4: 407 - 416.
[15]王子函，谢芳，冈天然，等. 单孔充气法腔镜乳房皮下腺体切除术在早期乳腺癌治疗中应用[J]. 中国实用外科杂志，2020，40 ( 10) : 1152 - 1154.
[16]马宏岩.乳腺癌微创治疗的研究进展[J].中国普外基础与临 床杂志，2010，17( 3) : 214-218.
[17]范林军，姜军，杨新华，等. 腔镜辅助乳房皮下切除假体植入 一期乳房重建 21 例[J]. 第三军医大学学报，2007，29( 16) : 1627-1629.
[18]Fan LJ，Jiang J，Yang XH，et al. A prospective study comparing endoscopic subcutaneous mastectomy plus immediate reconstruction with implants and breast conserving surgery for breast cancer[J]. Chin Med J ( Engl) ，2009，122( 24) : 2945-2950.
[19]Zaha H，Sunagawa H，Kawakami K，et al. Partial breast reconstruction for an inferomedial breast carcinoma using an omental flap[J]. World J Surg，2010，34( 8) : 1782-1787.
[20]Zaha H，Onomura M，Nomura H，et al. Free omental flap for partial breast reconstruction after breast-conserving surgery[J]. Plast Re-constr Surg，2012，129( 3) : 583-587.
[21]Lai HW，Wu HS，Chuang KL，et al.Endoscopy-Assisted Total Mastectomy Followed by Immediate Pedicled Transverse Rectus Abdominis Musculocutaneous ( TRAM ) Flap Reconstruction: Preliminary Results of 48 Patients[J]. Surg Innov，2015，22( 4) : 382-9.
[22]刘永锋，姜军，任国胜，等. 乳腺疾病腔镜手术技术操作指南( 2016版) [J]. 中华乳腺病杂志( 电子版) ，2016，10( 4) : 193 - 199.
北上广杭4地8趟专列启航了!列车将搭载包含钟南山院士在内22位院士/国医大师/全国名中医、145位院管专家，1582人次医界精英的1220张公益巡展海报，进行为期一个月的巡展，将与超过2亿的乘客“亲密接触”!同时海报总视频将在北京1、2、5、8、13和八通线覆盖地铁、站台的1.3万台电视每天多次轮番播放，预计观看量超过1亿人次!
公益巡展活动精彩视频回顾：
公益巡展活动精彩文章回顾：
致敬中国医师节·健康中国你我同行53|夏恩兰教授：手握宫腔镜，放眼大未来
致敬中国医师节·健康中国 你我同行52 |杨剑：打造数字智能化外科，将数字医疗代代相传
致敬中国医师节·健康中国你我同行 51 | 逸仙乳腺肿瘤医院：用更多原创研究，改变全世界乳癌患者疗效
致敬中国医师节·健康中国 你我同行? |周杰：我们的目标是实现肝癌患者从治疗到治愈
致敬中国医师节·健康中国 你我同行?| 胡辉：医疗照护 细微之处见真章
排版：胡海燕
编辑：王丽娜
审核：秦苗
推动行业前行的力量!第?七届医学家峰会2022会议报道来啦!?
2022年《医师报》火热征订中!!!百万医师都在看......
更多内容请点击：
共识发布 | 新型冠状病毒奥密克戎变异株感染中医药防治专家共识发布
第七届医学家年会?｜曾小峰分享中国风湿病学之父张乃峥教授故事：胸怀天下、志存高远的一代宗师
《医师报》投稿公共邮箱：yishibao2017@163.com
【注】部分图片来源于网络及微信朋友圈,如有侵权，请联系删除，谢谢!电话：010-58302828-6808
目前1130000+医生已关注加入我们
源网页 http://weixin.100md.com
返回 医师报 返回首页 返回百拇医药