医访谈|谢可教授：重视升白规范管理，打破化疗安全桎梏
2022/9/7 18:55:18 医师报

     尽管现阶段抗肿瘤治疗方式层出不穷，但化疗仍然是其中的重要手段之一。化疗引起的不良反应严重危害患者的身体健康，甚至干扰治疗进程，常见的化疗后不良反应包括消化系统不良反应、骨髓及血液系统不良反应、神经系统不良反应等，其中骨髓抑制发生风险较高，80%以上的化疗药物均可导致骨髓抑制发生^[1]。因此，《医师报》特别邀请四川省人民医院谢可教授分享化疗后骨髓抑制患者临床治疗经验，探析全面评估有效预防下的化疗后骨髓抑制患者的最佳管理方案。

    

     01

     保护骨髓，避免化疗侵害，全面评估确保治疗安全

     化疗后骨髓抑制的主要临床表现为外周血细胞数量减少，根据现有专家共识可以分为中性粒细胞减少、血小板减少和贫血^[2]。目前临床上普遍以世界卫生组织抗癌药物急性及亚急性毒性反应分度，作为骨髓抑制分度标准的参考依据^[3](表1)。骨髓抑制的发生将会带来一系列危害，包括化疗药物剂量调整，治疗强度下降，疗程延长，当病情严重，合并发热、感染将进一步增加住院时间，导致总体费用上升，患者往往心理压力增大，甚至不能按期完成治疗，严重影响预后。其中，中性粒细胞减少症是化疗后最主要的血液学毒性，中性粒细胞减少伴发热(FN)是最严重的临床并发症。

     全面评估对防范化疗后中性粒细胞减少症的管理十分重要。首先，化疗前对基线的骨髓功能进行初步评估，根据血象情况完善骨髓管理，通常基线时骨髓增生活跃的患者，升白治疗可起到保护作用，而骨髓增生低下的患者，发生骨髓抑制的可能性大，应重点考虑无化疗方案；其次，评估化疗方案是否会导致粒细胞减少或者FN发生，目前的常用化疗药物中，铂类药物卡铂的骨髓抑制的作用强于顺铂，紫杉醇类药物骨髓抑制作用尚不及烷化剂，但多烯紫杉醇的骨髓抑制作用较强；最后，进行整体安全性评估，化疗后第2-3天完善血常规监测，保障治疗的有效性和安全性。

     表1化疗后骨髓抑制分度标准

    

     02

     重视预防，减少不良反应，逐级方案实现最优管理

     全面评估后，预防性使用升白药物，以期达到更好的临床效益。当评估基线状态欠佳或者预估化疗方案可能存在较高风险FN时，选择一级预防，在化疗后48-72小时采用长效升白治疗。二级预防是相对一级预防而言，参照前一个治疗周期骨髓抑制出现的情况进行评价，如果既往出现Ⅲ-Ⅳ级中性粒细胞减少症，此时，为避免影响后续疗效，在下一周期的48-72小时内使用长效升白治疗(图1)。基层医院会根据化疗后白细胞水平进行对症升白治疗。如果出现Ⅱ-Ⅲ级中性粒细胞减少症无发热等表现，予升白药物口服，可选择地榆升白片或者利可君等。如果出现Ⅲ-Ⅳ级中性粒细胞减少症或者Ⅲ级中性粒细胞减少症但伴随FN，予短效升白，比如粒细胞集落刺激因子(G-CSF)，根据5-7天的治疗时间内中性粒细胞升高情况，再评估后续治疗方案。《中国临床肿瘤学会(CSCO)肿瘤放化疗相关中性粒细胞减少症规范化管理指南(2021)》^[4]中推荐对化疗患者予以常规的升白保护，在制定化疗方案时可以对患者治疗后中性粒细胞的下降程度进行预判，而非化疗后发现患者中性粒细胞减少时再进行被动治疗。相关的荟萃分析表明，随机分入G-CSF支持治疗组的化疗患者全因死亡风险较对照组显著降低^[5]。建立健全患者教育，在一级预防前与患者进行充分沟通，帮助患者正确认识化疗后不良反应，减轻患者预防治疗的疑虑。一旦患者出现化疗后中性粒细胞减少症甚至发生FN，应紧急收住院，予预防性抗感染治疗等。已使用过预防性升白的FN患者以等待观察为主，如果预估中性粒细胞持续低于0.5×10⁹/L，可考虑短期予2-3天的短效升白治疗。未预防性升白的FN患者，如果有合并感染的风险，则建议行升白治疗。后续严格全程管理，住院情况下每天完善血常规。根据临床经验，接受一级预防的患者整体恢复情况更短，通常为3-5天，未接受一级预防患者的恢复时间较长，大约为5-7天。

    

     图1 预防FN发生的一级和二级预防路径^[4]

     03

     关注临床，聚焦实践，合理用药助力有效升白

     临床上重点关注可能发生中性粒细胞减少症的患者，包括高龄，年龄≥65岁，营养状态欠佳，基础中性粒细胞水平较低，存在骨转移，盆腔、胸部放疗史，既往史接触有害毒物，放射线，具有野外工作史，家族史，基线评估列为高危人群，治疗方案中存在卡铂、紫杉醇等对骨髓抑制影响较强的药物等。在新冠肺炎疫情常态化管理期间，FN与病毒性肺炎所致发热常常需要进行鉴别诊断。疫情初期FN伴随发热的患者往往需要去发热门诊就诊，在隔离病房由专科医生处理。临床经验提示接受一级预防的患者发生不良反应的概率更低，应考虑一级预防作为首选方案。NCCN首次推荐在新冠疫情期间采取G-CSF一级预防的阈值从仅高危患者(20%的FN风险)降到中等(10%-20%的FN风险)或高危患者^[6]，升白药物可以优先考虑长效制剂，每个化疗周期注射一次，有利于疫情期间减少患者入院的暴露风险，降低验血次数，节约经济和时间成本。且短效升白针往往是趋化因子，通过肾脏代谢，需要严格关注肾功能情况和脾脏的状态。严格一级预防后，更要加强患教，建议建立随访沟通平台，落实监测情况，提升患者依从性，降低副作用的发生，保证化疗周期的正常进行。升白治疗的同时，应完善体格检查，监测血小板状态，行影像学检查关注是否脾大，重点警惕肝硬化脾大的患者，以防脾破裂的风险。

     04

     谢可教授总结

     骨髓抑制是传统化疗药物引起的最常见的血液学毒性不良反应，除此之外，放疗、靶向、免疫等治疗均可导致骨髓抑制的发生。化疗前应结合患者年龄、体质、既往史、肿瘤状态、治疗方案等多个因素综合评估发生中性粒细胞减少症的风险。疫情时期需要更加重视化疗引起的FN，优先采取长效制剂一级预防，力求兼顾疗效与安全的规范化全程管理，探求更优的治疗方案。

     专家简介

    

     谢可 教授

     四川省人民医院

     四川省医学科学院?四川省人民医院肿瘤中心主任医师，医学博士，博士生导师四川省卫生健康领军人才四川省卫计委学术技术带头人四川省医学会肿瘤专业委员会副主委四川免疫协会肿瘤免疫分会副主委四川医师协会肿瘤专科培训委员会常委四川省抗癌协会肿瘤疼痛学专委会副主委四川省女医师协会肿瘤学专委会主任委员西部放射治疗协会理事

     参考文献：(滑动查看)

     [1]FREIFELD A G, BOW E J, SEPKOWITZ K A, et al. Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents inneutropenic patients with cancer: 2010 update by the infectious diseasessociety of america [J]. Clin Infect Dis, 2011, 52(4): e56-93.

     [2]中国临床肿瘤学会(CSCO)中西医结合专家委员会.抗肿瘤药物引起骨髓抑制中西医结合诊治专家共识[J].临床肿瘤学杂志,2021,26(11):1020-1027.

     [3] World Health Organization?. Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity. 2011.https://apps.who.int/iris/handle/10665/85839

     [4]秦叔逵,马军.中国临床肿瘤学会(CSCO)肿瘤放化疗相关中性粒细胞减少症规范化管理指南(2021)[J].临床肿瘤学杂志,2021,26(07):638-648.

     [5]LYMAN G H, YAU L, NAKOV R, et al. Overall survival and risk of second malignancies with cancer chemotherapy and G-CSF support [J]. Ann Oncol, 2018, 29(9): 1903-10.

     [6]Becker PS, et al. NCCN Guidelines Insights: Hematopoietic GrowthFactors, Version 1.2020. J Natl Compr Canc Netw. 2020 Jan;18(1):12-22.

    

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     排版：李慧

     编辑：王丽娜

     审核：秦苗

    

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