医访谈|陈正琼教授：当凶险性前置胎盘手术不再“凶险”，剖宫产瘢痕妊娠还是禁忌吗？
2022/9/21 20:28:06 医师报

     剖宫产瘢痕妊娠(CSP)指受精卵着床于前次剖宫产的切口瘢痕处，是一种特殊的异位妊娠，也是剖宫产术后严重的远期并发症之一^[1]。我国剖宫产率一直较高，随着近年来生育政策的开放，大量有剖宫产史的女性再次妊娠，CSP发生率随之增加。由于孕囊着床位置低，且在子宫切口瘢痕处粘连、植入，甚至穿透子宫，发展为令人谈之色变的“凶险性前置胎盘”，后者常导致妊娠期和剖宫产术中致命的大出血，严重威胁孕产妇安全和胎婴儿的安全。因此，目前国内外对CSP患者的治疗策略都是不建议继续妊娠，建议尽早明确诊断、尽早终止妊娠^[2-3]。根据剖宫产瘢痕部位妊娠患者在我国的治疗现状，《医师报》特别邀请重庆新桥医院陈正琼教授结合CSP患者继续妊娠的情况，探讨在凶险性前置胎盘术式创新改良的基础上，如何保障CSP继续妊娠时的母婴安全，让终止妊娠不成为CSP患者的唯一选择。

    

     01

     改良凶险性前置胎盘手术方式

     母婴安全有保障是CSP继续妊娠的前提

     目前对于CSP的治疗，专家共识建议“早诊断、早终止、早清除”。主要的考虑是基于CSP继续妊娠发展带来的并发症，凶险性前置胎盘将对孕产妇安全构成严重威胁。一些孕妇也因此破灭了再生育的希望，有的甚至因子宫切除而永久失去生育能力。目前，凶险性前置胎盘的手术治疗，面临着止血困难的困境，很多时候，即便采用高精设备(如腹主动脉球囊阻断)，仍出血很多，近10年国内外文献报道的胎盘植入患者子宫切除率高达12.5%-49.02%。尽管存在风险，部分CSP患者仍具有强烈的继续妊娠意愿，尤其是一些高龄、妊娠困难、二婚家庭的女性。因此，要想CSP患者继续妊娠，必须改进凶险性前置胎盘的手术策略。

     近年来陈正琼教授团队一直致力于胎盘植入手术方式的改进。基于妇科手术的基础和理念，采用膀胱预游离(必要时侧入法)联合渔网状子宫下段重建术治疗凶险前置胎盘(图1)，使得出血可控，子宫保留率99%，能保障母亲安全。对于有强烈妊娠意愿的中低风险CSP患者，经充分医患沟通、做好应急预案，可继续妊娠。至28周后采用凶险型前置胎盘超声量化评分系统，严密动态监测至妊娠终点。这一探索，将为重新认识CSP的妊娠结局和处理方案积累临床依据，具有重要的临床意义和社会价值。

    

     图1 膀胱预游离-子宫下段渔网状重建术^[6]

     02

     动态全程评估母婴风险

     “爱心微信群”温暖陪伴保障安全

     在新桥医院，虽然凶险性前置胎盘的手术能控制出血量，保全子宫，但是CSP孕妇妊娠过程中可能随时子宫大量出血。为了保障孕妇孕期安全，必须要做到以下两点：一是筛选出适合继续妊娠孕妇，并进行超声下全程动态评估；二是“爱心微信群”使得患者随时能得到帮助。

     “不是每个CSP孕妇都适合继续妊娠”,陈教授介绍。剖宫产瘢痕本身存在差别；孕囊在瘢痕处植入的深度不同，生长方向不同，其严重程度及临床预后截然不同。陈教授团队的前期临床研究，找出了多个影响预后的关键指标，并根据指标权重进行量化，建立了CSP的超声评估体系，筛选出适于妊娠的中低风险患者，并在整个孕期进行动态超声评估，及时调整治疗方案。此外，患者需要经过严格的“面试”，为了保障安全，患者必须有良好的依从性，能完全听从医生的建议。

     经过筛选决定继续妊娠的孕妇，被陈教授团队纳入了一个专属微信管理群。团队的几个主刀医生24小时在线，负责动态管理患者，全面掌握患者病情变化，出现紧急情况，能得到及时处理，温暖陪伴让患者无忧(图2)。

    

     图2 剖宫产瘢痕继续妊娠爱心微信管理群

     03

     多学科团队联合诊疗模式

     为剖宫产瘢痕继续妊娠的患者及胎儿健康保驾护航

     “产科没有个人英雄主义，产科都是团队作战”，陈教授如是说。在CSP患者继续妊娠的临床探索中更是，这是一个由产科、麻醉科、新生儿科、血管介入(在新桥医院由妇产科医师承担)组成多学科团队共同完成的工作。特别值得一提的是超声评估团队。超声是产科医生的眼睛，超声评估情况是产科医生决定患者可否继续妊娠的主要参考，是调整治疗策略的依据。

     新桥医院妇产科超声团队由熊希教授带队，为保障CSP患者继续妊娠，24小时随时待命，多年来积累了丰富的诊断经验。通过妊娠期间的全程监控，为患者制定个体化的妊娠方案，在保障母胎安全方面起着极其重要的作用。陈正琼教授所带领的手术团队具有丰富的妇科肿瘤手术经验，一直致力于从CSP到凶险性前置胎盘的评估和手术治疗。团队创新使用的“膀胱预游离——子宫渔网状修复术”为剖宫产瘢痕继续妊娠的患者及胎儿健康保驾护航。这也是一个富有情怀的团队，为了成就更多家庭的幸福，她们承受着巨大的压力，随时可能需要进行凶险性前置胎盘的急诊手术。付出也有回报，目前成功获得健康宝宝的家庭已经超过40个。有患者甚至将宝宝名字定为“桥桥”，以感激新桥医院陈教授团队将孩子带到人间(图3)。

    

     图3 重庆新桥医院陈正琼教授多学科诊疗团队及妇产科超声团队

     04

     陈正琼教授总结

     目前剖宫产瘢痕部位妊娠患者在国际上仍推荐尽早明确诊断、尽早终止妊娠。我们的初步探索结果说明，终止妊娠也许并非CSP患者的唯一选择，CSP患者有机会继续妊娠至孕晚期获得活产儿并保留子宫。这为那些高龄的、妊娠困难的孕妇带来了希望。但鉴于CSP患者继续妊娠的高风险性，必须具备相应条件才可让患者继续妊娠，切不可盲目效仿，母亲安全第一。

     专家简介

    

     陈正琼教授

     陆军军医大学第二附属医院

     妇产科副主任、副主任医师，副教授、医学博士、博士研究生导师重庆市学术技术带头人后备人才擅长凶险性前置胎盘的手术治疗及产科失血性休克等危重病例的救治擅长妇产科各种开腹手术及腔镜下各类妇科手术任重庆市医学会围产医学专委会副主任委员中国研究型医院学会孕产期母儿心脏病专业委员会常务委员重庆市医学会妇产科专委会委员重庆市医学会围产医学专委会危重产科学组副组长重庆市医学会流行病学专委会委员重庆市康复医学会专业委员会产后康复专委会委员中华预防医学会出生缺陷预防与控制专业委员会妊娠期疾病与出生缺陷防控学组委员。曾荣获第四届全国医药学青年教师教学基本功比赛一等奖及最佳教案奖主持国家自然科学基金及省部级课题5项发表SCI论著20余篇获国家实用新型专利及发明专利9项。

     参考文献：(滑动查看)

     1. Miller R, Timor-Tritsch IE, Gyamfi-Bannerman C.Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) Consult Series #49: Cesarean scarpregnancy[J]. Am J Obstet Gynecol, 2020, 222(5):B2-B14..

     2. Gonzales N,Tulandi T.Cesarean scar pregnancy:Asystematic review[J].Joumal of Minimally Invasive Gynecology,2017,24(5):731-738.

     3. 中华医学会妇产科学分会计划生育学组. 剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识(2016)[J]. 中华妇产科杂志, 2016, 51(8):568-572.

     4. anat-Pektas M,Bodur S,Dundar O,et al.Systematicreview:What is the best first-line approach for cesarean section ectopicpregnancy[J].Taiwanese Joumal of Obstetrics and Gynecology,2016,55(2):263-269.

     5. 韩艳,张俊娣,杨露.子宫动脉栓塞术对剖宫产瘢痕妊娠清宫效果的影响及安全性[J].中国计划生育和妇产科,2017,9(2):29-32.

     6. 罗莉,孙秋蕾,吴晓华,等.剖宫产瘢痕妊娠继续妊娠19例临床观察[J].实用妇产科杂志,2020,36(11):875-878.

     7. Weiniger CF,Kabiri D,Ginosar Y,et aI.SuspectedpIacenta accrecaand cesarean hysterectomy:observational cohort utilizing aninIraopeative decision strategy[J].Eur J Obstet Gyn RB,2016,198(I0):56-61.

    

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     排版：刘则伯

     编辑：刘则伯

     审核：王丽娜

    

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