抗疫30天：新冠患者会二次感染吗？会！但是...
2020/2/24 14:02:46丁虹教授 虹说健康
由于李文亮医生曾经从重症转出，病情好转后又恶化，因此，在民众中引起了巨大的恐惧，认为新冠病毒会卷土重来，引发严重的二次感染。最近，有些新冠患者就非常恐惧，因为他们在症状消失的几天后或二十几天后，又出现类似症状：胸闷、胸痛、发烧、咳嗽、有痰等，认为是二次感染新冠病毒，认为更凶险，更可能危及生命，在此，对患者关心的问题作出回答。
THE FIRST
关于胸闷、胸痛、心率加快
胸闷、胸痛、心率加快(>90次/分)可能是新冠的并发症，也可能是新冠的后遗症。有些患者在发热、肺部病变期间就表现出胸闷、胸痛、心率加快等心肌受损的情况(但影像学无变化)，有些在体温恢复正常，肺部病变吸收后才表现出心脏功能异常，我了解到的最长间隔时间是，一个患者在所有症状消失后的20天才出现胸闷、胸痛、心率加快，再次核酸检测为阴性。大多数患者会在10天内出现类似症状，这可能是新冠肺炎的后遗症。
导致后遗症的原因：
一是新冠病毒所致，病毒对心肌的影响可能滞后于对肺部的影响；
二是药物所致，例如拜复乐(莫西沙星)可以导致类似症状，临床曾观察到，有些患者给予莫西沙星后心率加快，大部分患者会在停药后好转，但少数患者症状可持续数月，有特别的患者甚至10个月症状未好转。
出现上述症状，主要采取静养，配合心肌保护剂(VC+辅酶Q10)，等待康复，一般3-6个月内不要剧烈运动。
很多患者认为这些症状是新冠病毒的二次感染或复发，于是“克立芝、阿比多尔、奥司他韦、拜复乐”等副作用很大的药物又被大家重新启用，这是典型的自杀式无效治疗。
对这一后遗症最好的康复方法是：吃好、喝好、心态好，然后，一切都好了!用时间治愈创伤，因为，并没有有效药物。
THE SECOND
关于再次出现的发烧、或咳嗽、或有痰
新冠患者康复后，体内会产生相应抗体，短期内即使再次接触新冠病毒，也不会表现出致命的伤害，这是为什么现在可以用康复者的血浆救治危重患者。
新冠患者再次出现的发烧、或咳嗽、或有痰，是被二次感染了，但感染源可能不是新冠病毒，而可能是“流感病毒、副流感病毒、合胞病毒等”、也可能是“细菌、真菌、支原体、军团菌、衣原体等”。通过精准诊断、精准用药可以得到康复，不会危及生命。
但是，如果不能精准诊断，精准用药，还是在用惯性的“奥司他韦+拜复乐+连花清瘟”，可能会耽误治疗，危及生命。
如果再次出现腹泻，最大的可能性是药物副作用，由于长期滥用抗生素，杀灭了肠道益生菌，导致肠道菌群紊乱，引起腹泻，这种情况，停药，清淡饮食即可。
新冠病毒抗体在体内能维持多长时间，尚不清楚。但随着新冠疫苗的研究进展，有望通过注射疫苗的方式，保证体内一定滴度的抗体，预防新冠病毒的伤害。
乙肝疫苗：注射第一针后，约30%产生抗体；注射第二针后，约60%产生抗体；注射第三针后，约90%产生抗体，抗体一般维持数年至十年。
THE THIRD
学会利用血液检测报告
进行病原体判断及合理用药
案例分析：体温37.5-38.5℃；白细胞、淋巴细胞正常；C反应蛋白升高；降钙素原升高，支原体阴性。
C反应蛋白升高：有提示有炎症反应，病因可能为：
感染性疾病(细菌感染、病毒感染、真菌感染、支原体感染、军团菌感染、寄生虫感染)；
非感染性疾病(无菌性炎症(例如，间质性肺炎)；自身免疫性疾病；过敏性疾病等)；
降钙素原升高：提示有感染存在，非感染性疾病不升高降钙素原；
白细胞升高：提示有细菌感染的可能，支原体、真菌、病毒感染一般情况不升高白细胞；
病毒性感染血象特点：轻度病毒感染，白细胞、淋巴细胞基本在正常范围内；重度病毒感染，白细胞、淋巴细胞下降，此时，由于白细胞降低，抗细菌的能力下降，可能会混合细菌感染。因此，只有对白细胞、淋巴细胞均降低的病毒感染患者，才需要联合应用抗生素，预防继发性细菌感染。
不根据每个患者的患病特点，千篇一律滥用抗菌药，是一种极不负责任的临床治疗方案。
通过对患者血象分析及逻辑推理：该患者不是“自身免疫性疾病(肺感染性疾病)”、也不是细菌感染(白细胞正常)，排除支原体感染(检查结果阴性)；大致排除真菌感染(痰液不呈现拉丝状)；不排除“病毒感染”(轻度感染，白细胞、淋巴细胞也可能正常，未检查合胞病毒、副流感病毒是否阴性)，可能性较大的为“军团菌感染(如果能做军团菌检查，会更确定)”。
如何在检查报告不完善的情况下，实现“安全性、有效性成功概率较大”的临床用药选择呢？
由于普通感冒病毒疾病是自限性疾病，吃药不吃药5-7天自愈，因此，不考虑抗病毒药的使用；
军团菌感染的首选药是：阿奇霉素、红霉素等大环内酯类的药物，莫西沙星、左氧氟沙星也有效。但是为什么我不会首选沙星类药物呢？因为，沙星类药物副作用很多，国际上已限制使用，且少年儿童禁用，对老年人也要慎用，极易导致跟腱断裂等严重副作用，只有在其他药物无效时使用。
那么，在阿奇霉素和红霉素之间怎么做选择呢？红霉素由于有肝药酶抑制作用，联用其他药物时，会增加药物的毒性，在呼吸道疾病中，红霉素经常会与“复发甲氧那明”配合使用，解决喘息问题，这是一个致命的搭配，由于“复方甲氧那明”中含有“氨茶碱”，红霉素可抑制“氨茶碱”的代谢，导致氨茶碱血中浓度过高，引起毒性。
广东女孩一次普通的感冒，却因为这样不合理用药去世。
因此，在红霉素与阿奇霉素之间，我更倾向选阿奇霉素。当然，阿奇霉素也有副作用，有些人会表现为心律失常，故使用时，密切观察心脏相关指标的反应。
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下图是，不同药物对药物代谢酶的影响。对非专业人来说，可能看不懂，但希望大家了解，合理用药的必要性，以及为什么需要专业的临床药学人员参与到临床用药方案的决策中，因为，合理用药需要非常专业、极其复杂的知识体系。
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THE FOURTH
如何在阿莫西林、头孢三代、
沙星类药物中做一个聪明的选择？
这三类药，都是广谱抗细菌的药，就是对格兰氏阴性菌、格兰氏阳性菌都有作用，但沙星类药物更广谱，不仅对细菌有作用，还对支原体、衣原体、军团菌有作用。这是为什么临床比较喜欢使用“沙星类药物”的原因。因为，无需精准诊断，基本可以一网打尽(除病毒、真菌外)。
但是，真正的合理用药是，精准判断病因，尽最大可能不首选“沙星类药物”。
如果是咽部疼痛、扁桃体发炎，在没有精准的病原体检测指导下，可大致判断为“溶血性链球菌(格兰氏阳性菌)感染”，此时，选择阿莫西林可能临床获益最大，因为，阿莫西林不良反应低，对格兰氏阳性菌作用强。相反，头孢三代虽然价格昂贵，但它主要对格兰氏阴性杆菌作用强，此时选择三代头孢，不仅增加了医疗支出，疗效还打折扣。
如果是细菌感染性腹泻，此时感染的细菌大多为“格兰氏阴性杆菌”，此时选择头孢三代，疗效可能优于阿莫西林；如果是右下腹部疼痛，可能是阑尾炎，阑尾炎是厌氧菌感染，阿莫西林、头孢无效或弱效，这个时候可以采用“沙星类药物”，但沙星类药物依旧不是最佳药物，这个时候启用便宜的甲硝唑，会起到出其不意的效果。
因此，不是贵的药就是好药，精准用药才是有智商、最聪明的选择!
THE FIFTH
我对学生发了一次大大的脾气
一个学生脚部感染，瞒着我去医院开回了“阿奇霉素和头孢克肟”，花了300多元钱，并被告知“对你好，不给你打针”。我发现后，勒令她不许吃这些药，将这些药放在自己的书桌上，每天警示自己，自己是学药的，为什么会接受这样的不合理用药!!!!!
首先，这个感染更大的可能性是混合了“真菌感染”，而阿奇霉素和头孢是不抗真菌的。
其次，给药方式是“大炮打蚊子式”。采用口服的方式杀灭如此小局部的细菌，相当于，将全身轰炸了一遍，而真正到脚趾的炮弹微乎其微，因为药物需要通过血液带到组织中，而脚趾这个地方微循环极差，口服与注射的方式，很难将药物带到脚趾，即使有，药量也极少，不足以有效杀灭细菌。
因此，我让学生自己在实验室配了一个即可抗细菌又可抗真菌的外用喷剂，成本不到0.1元，24小时就开始收口了。如果用口服的方案，没准需要好几周，所以医院给开了好几盒。
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对于科普，我自己是悲观和沮丧的，因为大家会依旧一次又一次重蹈覆辙。连我的学生，正宗学药的博士、硕士都不能很好的把握自己的用药方案，就不用指望普通大众了。
我现在有6个群，近3000人，指导他们的合理用药，是我不能承受之重。
寄希望于大家，能说服马云爸爸，投资开发“合理用药机器人”。机器人大脑容量无限，重要的是，没有利益诉求，用药更公平。
“END”
文字 / 武汉大学药学院丁虹教授
排版 / 咩挤
封面 / https://dribbble.com
用不懈的探索
向生命致敬
武汉大学丁虹教授团队
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