做一个理性的硬核患者，你必须要知道的高血压合理用药
2020/3/5 20:11:42丁虹教授 虹说健康
新冠疫情期间准备就合理用药上上课，借助虹说健康公众号，将上课内容选择性介绍给大家，希望对愿意学习的朋友有所帮助。上课的目录如下。今天只介绍经典案例中，关于高血压的合理用药。大家了解之后就知道，治病不仅需要优秀的医生，更需要硬核的患者，合理用药需要医生有极深厚的理论知识与实践经验，还需要患者提供精准有效的信息。
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为什么要合理用药？
什么是合理用药？以最小的付出获得最大的健康收益：
能用1个药解决问题不用2个药；
能口服不注射；
合理用药现状：
世界卫生组织警告，不合理用药已经成为当今全球的第四号杀手，调查显示，全球1/3的人死亡原因不是疾病本身而是不合理用药。与药物不良事件相关的费用1360亿/年，比心血管疾病和糖尿病的支出要高，引起1/5住院患者损害和死亡。
怎样才能做到合理用药？
1. 正确诊断疾病；
2. 了解药物作用机制；
3. 了解药物药代动力学特点；
4. 规避错误用药的直觉——打针比吃药好等；
5. 完整的看完说明书，药物有治疗作用，更有副作用。
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核心是：
避免简单粗暴的“二维维度治疗”方式，
采用“三维维度治疗”
或“更高维度治疗”的境界
二维维度治疗
就是对疾病不分亚型，不进行精准诊断，简单粗暴的随意选择药物，导致疾病治疗无效；或给予一堆药物，任凭机体自己选择哪个是对的，导致过度医疗，医疗费用增加，毒副作用增加。
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比如肺炎，有病毒性肺炎、支原体肺炎、真菌肺炎、细菌肺炎，药物的选择完全不一样，如果不能精准判断，很可能你会被用上一堆药：阿莫西林+头孢克肟+左氧氟沙星+奥司他韦+利巴韦林+亚胺培南(这个是一个患者真实的用药组方)。如果精准诊断，其实只用一个药就可以治好了，导致了后来患者因严重副作用进入抢救阶段。医疗费用成“万倍”支出。
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三维维度治疗
比如高血压，导致高血压的原因很多，必须要根据血药特征相对精准的判断高血压可能的原因，然后根据药物作用机制精准的选择药物，否则就会导致无效用药和过度用药。
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一个高血压患者，用如此多的药的降压药，触目惊心，能用的都用上了。
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案例1
精准的选择药物(三维维度)
一患者2014年4月查出高血压，血压特征为 130mmHg/100mmHg，心率90次/分，服用的药物是“美嘉素(替米沙坦+氢氯噻嗪)”；无效后，更换医院后服用的药物是“拉西地平”无效，换“氨氯地平”继续无效，历时3年，血压从轻度转为重，176mmHg/117mmHg。
我了解病情后，更换药物，3天血压控制到正常水平。
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用药分析，2014年时，该患者收缩压是正常的，主要表现为舒张压高，心率稍高，提示，这个患者主要是由于压力、焦虑导致交感神经兴奋引起的血压升高，因此，此时应该用?1受体的阻断剂美托洛尔(倍他乐克)，血压就控制了。结果采用了替米沙坦，该药主要解决血管与肾动脉狭窄(没写太专业的术语)引起的血压升高，氢氯噻嗪是利尿药，主要解决肾容量型依赖高血压(有水肿倾向)，所以这是两个完全不对症的药，因此，使用无效；后来改换拉西地平，这是一个钙拮抗剂，具有直接扩张血管作用，但由于该患者高压是正常的，血管舒缩功能没有问题，因此，该药无效；后来再次更换，氨氯地平，如果懂得药物作用机制，在拉西地平无效的情况下，是不会用氨氯地平来替换的，因为氨氯地平也是一个钙拮抗剂。
如果我2014年介入这个患者的治疗，我可能只会选择1个药美托洛尔；但到了2019年该患者的收缩压也显著升高了，表现出明显的动脉硬化倾向，所以启用了缬沙坦+美托洛尔。
案例2
精准选择药物基础上
正确的使用药物(四维维度)
这个患者同样表现出低压高的特征，患者先使用的是复代文(缬沙坦+氢氯噻嗪)，联合用阿罗洛尔，我让换成代文(缬沙坦)，因为，完全没必要采用利尿剂，长期使用利尿剂对肾脏的毒副作用很大。如果采用阿罗洛尔一天一次，一次一片，可能导致心率和血压几不稳定，就是吃阿罗洛尔时，心率降到了正常以下，阿罗洛尔代谢后，心率又升高很多，就是血药浓度极不稳定，引起的心率波动较大。如果采用一天二次，一次半片，血药浓度就稳定些，患者的顺应性也会很好。这就是基于药代动力学逻辑的合理用药，在选对药物的基础上，用对药物，属于四维维度。
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建议：这个患者脉压差较低，不到40mmHg，高压降的太多，这个时候选择美托洛尔要比阿罗洛尔好。因为，美托洛尔只降心率，阿罗洛尔还具有扩张血管的作用于，所以将高压降多了一点。
也许普通大众看不懂下面这张图，没关系，大家只要记住任何一个药物的选用一定要有道理，不是有些朋友说的“医学可以不是科学，有效就是真理(为苯酚穴位注射辩解)!”。该患者用阿罗洛尔也是有效的，但不是最好的，甚至是有一定伤害的。因此，医学越科学，越精准，越有利于健康，这才是真理。
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老年人的高血压与年轻人的高血压区别
老年人动脉硬化，大血管如同“硬管”，心脏收缩时大血管难以扩张而失去缓冲，以收缩压升高为主；而心脏舒张时，大血管又因为没有多少回弹的力量，所以舒张压较低。而中青年人，因为工作劳累、生活压力大、精神紧张、焦虑、晚睡等，导致交感神经系统兴奋，动脉总是处于紧张状态，所以高血压以舒张压高为主。
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正常的血压具有双峰的昼夜节律
——必须知道你的血压分型
正常血压具有双峰的昼夜节律，通常有两个高峰和一个低谷，称为勺型血压。第一个高峰出现在早晨的六点到十点，第二个高峰出现在下午的四点到八点，低谷出现在夜间12点左右。
高血压的病人，除了血压升高以外，它的昼夜节律也会发生改变，表现为非杓型血压。夜间血压下降低于10%，晚上交感神经仍兴奋，使心、脑、肾等脏器更长时间处于压力负荷状态，致使靶器官受损，易出现并发症；
超勺型及反勺型：夜间血压降低>20%；反勺型，夜间血压升高。脑梗死急性期神经功能缺损加重患者的血压昼夜节律主要表现为反勺型、超勺型;加重时段主要集中在04:00～08:00时段;该类患者的异常血压昼夜节律波动时段(03:00～06:00)与其神经功能缺损加重主要时段(04:00～08:00)基本吻合。
高血压病人还表现为反杓型血压。这时我们可以给患者查动态血压，动态血压白天15分钟测量一次血压，夜间30分钟测量一次血压，可以帮助我们了解患者一天中哪一个时间段是血压的高峰，哪一个时间段是血压的低谷。不但可以帮助我们了解药物控制血压的效果，还可以帮助我们调整降压药的使用时间。可以把降压药放在血压高峰前服用，这样就可以有效的达到控制血压的目的。
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为什么血压降低不一定能高枕无忧呢？
实验1：25例高血压患者，氨氯地平都可以将白天血压降低到正常范围，但只有15例，可以将非勺型逆转成勺型；有10例依旧是非勺型，对心、脑、肾依旧存在潜在的损害风险。
实验2. 如何正确选择给药时间呢？对于夜间血压升高的反勺型，晚间服药比早上服药降压效果好。
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间断性的监控24h动态血压是必要的。如果没有条件，可以多测几个点的血药。做一个硬核患者，如果你想获得正确的用药方案，请提供一周的血压记录，最好有24小时动态监测的记录，如果没有，按下面的时间点监测血压，医生才能给你更好的建议。
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五维维度治疗
如果想实现五维维度的治疗，需要深入到分子水平。三维维度和四维维度依据的是组织器官水平(心脏、血管、肾)。五维维度就是要知道，
为什么心率会增高，那个神经递质的问题或蛋白的问题？
为什么肾脏会出现容量依赖型高血压？什么离子通道改变了？
为什么血管会早衰(家族性高血压)、为什么年龄增加血管会硬化？什么基因出来问题？什么蛋白表达下降了？
搞清楚这些问题我们可以部分实现高血压的对因治疗，而不是现在的“对症治疗——扩张血管、降低心率、利尿”。这些需要安静、深入的基础研究。
我由于有家族性高血压，天生基因缺陷，血管早衰、硬化，所以，无任我有多好的生活习惯，还是很早就有高血压，血压特征是高压极高。由于现有临床所有类别的降压药对我都有不能耐受的副作用，所以，我对血管硬化问题做了些基础研究，找到了部分恢复血管弹性的办法，血压基本稳定。同时解决了自己顽固性偏头痛。我的偏头痛属于血管性偏头痛，由于恢复了血管弹性，因此，在稳定血压的同时，将每周都犯的偏头痛基本解决了，是个完全意外的收获。
治病需要优秀的医生具备科学精神，也需要硬核患者具备科学思维。作为非专业人员，一定要学会理性对待疾病，对诊疗方案具有最基本的“正确或错误”的判断，不要意气用事，看上去自己主持了“正义”，其实被人利用了。
在此，再次提一下“李医生的苯酚穴位疗法”。再次回复下“有效就是真理”的问题。站在现代医学的角度，有效一定要排除“幸存者偏差”，就是有效是真实的有效，而不是带偏差的有效。因此，必须要做对照研究，就是不用苯酚的，15人没有治好，用苯酚的15个人治好了，我们可以说苯酚显著有效；如果不用苯酚的7个人没治好，8个人自愈，我们可以认为苯酚可能有效；如果不用苯酚的15个人自愈，我们可以认为苯酚其实没有疗效，是患者自愈的。所以，现代医学在质疑“李医生”的时候，并非要一棍子杀掉这个“新疗法”，只是希望获得证据，保证患者不充当小白鼠，这与扼杀创新没有任何关系。
有些非常令人不可思议的现象，西医不能质疑“李医生”，否则骂你骂到“炉火纯青”；正宗的中医也不能质疑“李医生”，否则就是“老八股”。具有些中医说，“李医生”用的那些穴位是不合适的，但他们不敢发声了，否则会被骂到“家破人亡”。
希望大家善良点，每个人都在与人生苦战。对别人的善良，也是对自己的善良，将那些讲道理的人都骂完了，谁还替你们看病，合理用药。难道你得了I型糖尿病，敢不用胰岛素，而是用“苯酚穴位注射”？善良是中华民族的美德，请保持!做一个硬核的患者，有理性，有科学思维!
文字 / 武汉大学药学院丁虹教授
排版 / 咩挤
封面 / https://dribbble.com
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