新冠患者复阳会怎样？血清IgG、IgM检测结果如何解读
2020/3/11 15:31:56 虹说健康
多地出现治愈患者复阳现象，
会加重？会传染吗？
新冠肺炎患者出院后复阳的新闻备受关注，许多人担心治愈出院的病人仍然有传染性，或者可能再次发病？目前多地报道了治愈患者复阳现象。武汉大学人民医院、武汉大学中南医院发现多例出院患者复阳；广东省最早于2月25日通报，省内有14%的出院患者出现复阳现象；3月3日天津通报新增2例确诊病例出院后核酸复阳，天津已累计通报5例复阳病例；北京市3月7日通报，有患者多次核酸检测为阴性，但两周后病毒核酸复查又转为阳性。全国现有8万多病例，出院后检测出复阳的比例大概为0.1%。
治愈患者复阳原因很多
1. 取样误差：
咽部标本检测本身存在缺陷。“病毒最多的不是在咽部，是在肺部。取咽部标本检测可能是阴性，过两天下呼吸道一咳，(痰液)检测是阳性。这也是有可能的。” 广东的复阳患者中部分是肛拭子核酸检测转为阳性。
随着复阳病例增多，咽部标本检测的缺陷受到注意。国家卫健委最新公布的第七版新冠肺炎诊疗方案提出，病原学检查中，检测下呼吸道标本(痰或气道抽取物)更加准确。出院标准中也增加了“痰、鼻咽拭子等”呼吸道标本核酸检测连续两次阴性的内容，采样时间至少间隔24小时。
2. 间歇性排毒：
可能是病人肺部炎症尚在吸收过程中，还未达到临床痊愈，因此可能存在间歇性排毒现象，又出现阳性。
3. 疾病的不同阶段，病毒阳性部位也可能不一样
比如早期的时候，病毒可能局限在上呼吸道，这时候在上呼吸道取样，检测出阳性的可能性就更高；再过一段时间可能下呼吸道病毒多了，这时候你可能取痰，核酸检测阳性的概率就高一点。再过段时间可能转移到消化道，这时肛拭子阳性率会比较高点。
复阳患者症状会加重吗？
具有传染性吗？
复阳病人是否还具有传染性，尚无确定结论。大部分患者不会加重，也没有发现病人具有传染性。从临床的特征来看，广东全省的随访病人，没有一个复阳病人的肺部情况是加重的，从医院的随访数据来看，与出院时的CT相比，42%的出院患者肺部吸收好转，还有42%的人没变化，也就是说没加重，但吸收慢一点。
核酸检测到的病毒不一定是活病毒，“细胞杀死了，病毒杀死了，核酸也照样能检测到。核酸是只代表有病毒的成分在那，但并不代表那是活病毒。当然，疫情还处于防控阶段，为防传染，核酸复阳的病人要被隔离，但并不代表这些病人一定具有传染性。由于康复的患者体内多有保护性抗体，大部分患者症状也不会加重，只要体内产生了足够量针对新冠病毒的抗体，患者不会再度感染，完全康复病人复发的可能性很低。
华中科技大学附属同济医院呼吸与危重症医学科刘辉国等人在发表的《新型冠状病毒肺炎患者出院后“复发”原因分析及治疗策略》论文中，将新冠患者分为四类：
(1)未曾使用过激素的普通型患者；
(2)曾使用过激素的普通型患者；
(3)大于60岁的老年患者；
(4)危重症或重症转为普通型的患者。
建议，针对四类不同患者分层管理，制定不同的出院标准。患者出院时，无论属于上述哪一类型，体温都应至少恢复正常一周以上。针对使用过糖皮质激素的患者，出院时应符合完全停用激素及体温恢复正常满一周。患者出院后，应继续隔离观察至少2周，并再次进行病毒核酸检测。
核酸检测出现假阴性的原因
1. 不以肺部为主要症状的疫情后期发病者：
在我们肺炎讨论2群里，许多患者是2月15日后入群的，感染时间大多于早期入群症状严重的患者在一个时间段，只是由于潜伏期有些长达1个月甚至2个月，或症状不典型，没有及时寻求医学救助，其实，这类患者也是新冠病毒感染者，只是，严格意义上不能称为“新冠病毒肺炎”，因为，他们的肺部症状不明显，体温大多在37.7度以下，没有严重的干咳，血常规正常，只是CT检测有少许感染，这类患者咽拭子检测往往是阴性，因此，对这类患者，应开展肛拭子检测，可能肛拭子检测也阴性，可能是因为：
(1)体内抵抗力较强，病毒没有大量繁殖，试剂盒检测不到；
(2)病毒攻击的组织器官不一样，症状重的患者，主要攻击的是肺组织，症状较轻的患者病毒主要潜伏在心脏、肌肉、外周神经，这类患者主要表现为：胸闷、胸痛、低热、肌肉酸痛、皮肤游走性疼痛等，可能是这些部位不利于病毒的大量繁殖。
2. 无症状感染者：
现在全国大约有1000多例无症状感染患者，此次新冠病毒感染的诊断名称是“新型冠状病毒肺炎”，没症状也没有肺炎的影像学表现，不纳入肺炎确诊病例里。大部分无症状患者传染性可能不强，因为，如果他们的传染性强，现在的新增发病例数应该不止目前的数量。不排除少数无症状患者可能传染给其他人。一段时间后，去给这些无症状者测试，发现他们大部分都有抗体。
从目前我观察的情况看，应将新冠病毒感染者分为三大类：“新冠病毒肺炎患者、新冠病毒非肺炎患者、新冠病毒无症状者”。
在临床实践中，这些无症状感染患者也是需要隔离和报告，只是没有在确诊案例报告里。并且这些人有可能正在潜伏期阶段，正好无症状阶段，临床中，有一部分无症状感染患者后来发病转为确诊病例。无症状感染也叫隐形感染，在任何一种传染病里都可能出现，甚至有一些传染病出现无症状感染患者的比例达到80%，有症状的反而只有20%。
因此血清抗体IgM、IgG的检测是新冠病毒感染者的“金标准”，可解决核酸检测假阴性问题。
最新版新冠肺炎诊疗方案
确诊诊断标准的新变化
2020年3月3日国家卫生健康委员会发布了《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》(以下简称《试行第七版》)。在诊断标准方面，《试行第七版》明确，疑似病例同时具备以下病源或血清证据之一者可确诊：
一、实时荧光RT-PCR检测新型冠状病毒核酸阳性；
二、病毒基因测序，与已知的新型冠状病毒高度同源；
三、血清新型冠状病毒特异性IgM抗体和IgG抗体阳性；血清新型冠状病毒特异性IgG抗体由阴性转为阳性或恢复期较急性期4倍及以上升高。
新冠病毒IgM/IgG 抗体检测
在疫情防控中的意义
病毒入侵人体后，人体免疫系统中的效应B细胞会分泌产生与病原微生物结合的免疫球蛋白，这就是“抗体”。无论是正在被病毒感染的患者，还是曾经感染过病毒、现已治愈的人，在体内都可以检测到抗体。疫苗的目的就是刺激机体产生保护性抗体。
为什么要在原有核酸检测和测序基础上增加了“血清学检测”的抗体检测呢？
1. 没有采样误差，抗体检测的样本包括血清、血浆和全血；
2. 抗体检测具有操作便捷、检测迅速，是对核酸检测不足的补充。检测的抗体主要分为IgM和IgG两类。
病毒感染人体后，新型冠状病毒抗原可在 1~5 天产生。
IgM抗体约在5~7天产生，血液检测阳性可判断处于早期感染，或急性发作期内，或尚在恢复期，IgM维持时间短，消失的也早，一般2周至1个月就会消失，而且不能通过胎盘输给胎儿，不能保护新生儿。
IgG抗体在10~15天产生，可在血液循环中保持较长时间存在，如果发现IgG阳性，说明感染已经存在一段时间，甚至好多年，说明存在过这种病毒感染。IgG可以通过胎盘进入胎儿，保护新生儿最初六个月内免受感染。
有些病毒产生的抗体可保持终身，因此，有些病毒得过一次，可获得终身免疫；有些病毒抗体保持时间在半年以上。新冠病毒产生的保护性抗体能持续多久，尚待观察。血液检测阳性则可作为已感染或曾感染的指标。按照其他传染病的规律：
自限性传染病：如比较常见的，麻疹、水痘等，患者恢复健康后产生的抗体能抑制住病毒，这种抗体一般可以维持终生，所以我们很少听说有人会感染两次水痘；
急性传染病：比如SARS、埃博拉等，病毒可以彻底消除，基本好了之后都会产生相应的抗体，抗体维持的时间长的会是终生，短的话也会维持半年以上的抗体。
慢性传染病：如艾滋病，身体的免疫系统都没法把它清除掉。艾滋病疫苗目前遭遇瓶颈，主要是病毒太狡猾，寻求与人类躯体的和平共处，很难获得有效抗体。
新冠病毒会彻底消灭还是变成慢性传染病，目前尚无法确定。
通俗地讲，如检出IgM抗体，通常表明处于感染初期；检出IgG抗体，通常表明处于治愈过程之中；如果IgM和IgG双阳，往往表示人体免疫系统仍在与病毒搏斗。所以抗体检测不仅可判断早期感染，及时确诊或排除患者、疑似患者，有利于早发现、早治疗，而且也是患者出院的重要依据。
总结抗体检测结果的三种可能性
1. 只是查出来IgG抗体阳性，表示曾经感染过现在没事了；
2. 如果查出IgG、IgM同时阳性，有三种可能：
(1)可能是近期感染过；
(2)也可能是感染过刚好在恢复期；
(3)也有可能还带有病毒。
3. IgM阴性，可能感染期以过去；也可能处于潜伏期，比如刚发烧，机体还没有来得及产生抗体，因为抗体产生需要5-7天。
如何确定出院患者不再传染他人呢？
发现IgM的数量减少，IgG的数量增多，说明他的体内对新冠病毒有了抵抗力和免疫力，他不会再次感染这种疾病，也可能不再具有传染性了。如果发现IgM阳性，且尚需谨慎隔离，一般IgM会在2周至1个月左右转阴。
为什么血清抗体检测可能成为“金标准”
因为，很多核酸检测阴性的患者检测抗体阳性后，被确诊为“新冠病毒感染者(不一定是新冠病毒肺炎)”。
案例1. 很多疑似患者，核酸阴性，但有临床症状，抗体检测试剂盒出现后，通过检测，这些患者抗体(IgG、IgM)为阳性，表明确实是新冠病毒感染者。
案例2.是綦江有6名感染者，找不到感染源，大家都怀疑1个人，这个人从湖北回来的，核酸检测多次检测为阴性对他进行抗体检测，发现抗体检测呈阳性，从而证明此人是新冠病毒感染者。
核酸转阴，抗体形成，
为啥肺部不见好转？
1. 与病毒对肺部的损伤程度有关：损伤较重，恢复时间较长；
2. 与给差异有关：比如开刀形成的伤口，有些人3-5天愈合了，有些人需要7-10天，而糖尿病患者需要的时间更长，甚至很难愈合。
所以，只要病毒消失了，就耐心等待时间，不要焦虑，“别人都恢复了，我为什么还不能恢复”？没有帮助吸收的药物，你的心态是最好的药物。
END
文字 / 武汉大学药学院丁虹教授
排版 / 咩挤
封面 / https://dribbble.com
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向生命致敬
武汉大学丁虹教授团队
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