聊聊英国“群体免疫”的道理，但新冠病毒讲这个道理吗？
2020/3/16 20:39:20丁虹教授 虹说健康
新冠病毒可能与SARS和埃博拉病毒不一样
可能具有潜伏性、人群感染多态性、游走性
-1-
新冠病毒可能具有潜伏性
我国将新冠病毒感染疾病命名为“新冠病毒肺炎”，认为肺是新冠病毒的靶器官，死亡是由于肺部“炎症风暴”导致组织衰竭，炎性高分泌物阻塞呼吸道，引起呼气困难而死亡。这类患者持续高烧38.5-40℃，炎症反应强烈，大多数可产生保护性抗体IgG，IgM抗体会在1个月左右消失为阴性。按现在的标准，IgG阳性，提示对病毒有抵抗力了，IgM阴性提示，病毒不在繁殖期，传染别人的风险很小了。
然而一个可怕的现象出现了：早期咨询过我的新冠病毒肺炎患者，2月中旬痊愈，呼吸道症状消失，CT显示肺部吸收良好，核酸2次检测阴性，IgM阴性，IgG阳性(非常理想的结果)，且出院后很长时间没有症状，可是陆陆续续在出院后15-30天，有些患者出现“静态心率过快”(90-130次/分)”，胸闷、胸痛、低烧(37.7℃以下)等明显的“新冠病毒综合征”现象(我对这个现象的命名)。由于患者体内IgG为阳性，推测不应该是二次新冠病毒感染。推测，这类患者“呼吸道病毒可能减少或消失了”，但仍然有病毒潜伏在“心肌、肌肉、神经”等处，由于肺部免疫反应强烈，机体的免疫力可能重点清除了肺部的病毒，但“心肌、肌肉、神经”处的病毒可能逃逸了机体免疫力的追捕，当机体免疫力回到“非应激状态时”，对这些部位的病毒控制力减弱，病毒会在这些部位活跃起来，因此，一些患者就表现出“新冠病毒综合征”现象。
提示，新冠病毒可能有潜伏特性。为什么出院时核酸检测“阴性”还会存在病毒呢？因为，我们的核酸检测多为“咽拭子”，咽拭子检测阴性，只能说明，在检测的那个时间点内，呼吸道没有“活病毒或死病毒”，即使2次核酸阴性，也只能说“呼吸道在这两个时间点内没有测到病毒”，但不等于体内没有“新冠病毒潜伏”，这是为什么，我多次强调，新冠病毒感染疾病，不能只命名为“新冠病毒肺炎”，新冠病毒可能会潜伏在其他组织器官内，不易激活机体免疫力，从而可以“与人类共享身躯”。
-2-
新冠病毒攻击的靶器官有人群差异性
2月15号后加入肺炎2群和DD健康4群的患者，有一个明显的特点：37.7℃低烧、静态心率在90-130次/分之间、胸闷、胸痛、肌肉痛、皮肤游走性痛、乏力、虚汗、男性生殖系统感觉异常、口干、口苦等症状。这些患者“血常规正常”；“肺部CT大部分正常，一部分有少许病毒感染特征”；核酸检测，大部分为阴性，阴性患者中，5次检测，可能出现1次阳性，或7次检测中出现2次阳性。提示，这些患者，还是存在新冠病毒感染的可能，只是症状不典型。
开始几天，我认为这些患者是焦虑，但是，我还是敏锐的感觉到，这群患者与焦虑有区别，因此，不是严重失眠的人，我都坚持没有给予“抗抑郁药和安定类药物”，但目前临床，基本都是给予“黛力新”等抗抑郁药。由于，抗抑郁药副作用很多，在我没有明确的把握，这些人是“焦虑症”时，我没有建议患者使用抗抑郁药，坚持不过度医疗原则。
我判断不像焦虑症理由是：焦虑症的症状有“植物神经功能紊乱的表现(乏力、虚汗)，一般表现为头晕头痛，心慌，胸闷，腹痛，腹胀，腹泻，尿频尿急，手抖出汗等等，但很少会有低热的情况，也很少出现肌肉酸痛、外周神经痛或男性生殖器感觉异常”，所以，应该不是真正意义上的焦虑。
当有些患者检测血清抗体，出现“IgM阳性、IgG阴性”，或“IgM阴性、IgG阳性”时，问题一下就清楚了，这些患者就是新冠病毒感染者，只是不以肺为靶器官，不以呼吸道症状为主要症状，因此，我将这些患者的症状命名为“新冠病毒感染综合征”。
一个更有意思的现象是：这些综合征患者发病时间其实与病毒肺炎患者的发病时间大致相当，很多在1月20日至2月5日左右，那时主要聚集场所是“公司年会”，“医院恐慌性聚集就医”。这就提示，面对新冠病毒感染，人类可能分为三大类人群：
第一类：我们暂定为“肺炎特质人群”，这类人群感染后，病毒主要攻击肺部，或消化道，这类人，在5-7天，或14天发病后，表现为症状较重的“新冠病毒肺炎”，或有腹泻症状，病程较短，一般2-3周，康复后易产生较大量的IgG保护性抗体。这类患者献血清可能有用。
第二类：我们暂定为“综合征特质人群”，这类人群感染后，病毒主要潜伏在心肌、外周神经根部、生殖系统等部位，这类人，在5-7天，或14天发病后，表现为症状较轻的“新冠病毒综合征”，病程很长，一般1-2个月，最长的接近2个月，还没有恢复正常，这类患者早期测定，IgM是阳性，但不是所有患者都可产生大量的IgG保护性抗体；
第三类：我们暂定为“无症状特质人群”，这类人群感染后，病毒也可能主要潜伏在心肌、外周神经根部、生殖系统等部位，这类人，在5-7天，或14天也会发病，只是这些患者，往往只会有一天的低烧，或少许的肌肉痛、或心慌，1-2天症状就消失了。这类患者就是大家常说的“无症状感染者”。CT检测、血常规检测都正常，核酸检测阴性，但这类患者，IgM或IgG可能表现为阳性，这类患者有些也具有传染性。有无症状患者传染6人的案例。
-3-
新冠病毒具有游走性特点
潜伏的新冠病毒具有游走性，这给防控传染留下了巨大的隐患。广东报道的出院新冠患者14%复阳，提示2个现象，第一个现象是，出院时，呼吸道可能没有检测到病毒，但由于体内其他地方还潜伏有病毒，一段时间的游走后，又出现在呼吸道，因此，咽拭子检测又出现阳性，但这类患者，由于体内有抗体，不会再表现为“新冠病毒肺炎”的症状，可能“无症状”、也可能表现为“综合征”症状；第二个现象是，有些患者咽拭子没有复阳，但肛拭子出现阳性，提示，病毒可能游走到了肠道。
这种游走的特性可能具有随机性，就是目前的条件无法判断，什么时候出现在呼吸道，什么时候出现在消化道。当然出现在呼吸道时，是最具有传染风险的。为什么说它具有随机性呢？我们群里有很多综合征患者，由于有低烧，所以具备了“隔离的资格”，这为他们多次检测核酸提供了好的条件。有很多患者5次咽拭子检测阴性，但中间会穿插1次阳性，还有人7次核酸检测阴性，穿插了2次阳性，没有规律。广东复阳的患者，过一周查核酸，也是阴性。
新冠病毒可能与SRAS、埃博拉不同，新冠病毒可能不会被完全杀灭。
对于传染而言，呼吸道传染是最具隐秘性和危害性的，其他的传染方式比较容易防控，比如：疱疹病毒很多是接触传染；乙肝病毒主要是血液传染；艾滋病病毒与性有关。但呼吸道传染就比较难控制，所以流感病毒，每年都会流行一次。
当我们不知道“新冠肺炎治愈患者”、“新冠综合征患者”及“新冠无症状者”体内潜伏的病毒何时出现在呼吸道时，实际上我们很难防控。
新冠病毒肺炎患者在急性期，可能是超级传播者，病毒量大，呼吸道病毒始终阳性。“新冠综合征患者”及“新冠无症状者”的传染性远远低于“新冠肺炎患者”。
虽然综合征患者(很多肺炎患者愈后转为综合征患者)、无症状者传染性小，但由于症状轻或无症状，存在很大的防控隐患，因为不知道何时，他们体内的病毒会出现在呼吸道。
当“综合征患者、无症状者”呼吸道出现病毒时，如果传递的对象依旧是“综合征患者、无症状者”体质的人，可能依旧不会形成大规模传染，但如果恰巧传给了“具有新冠肺炎体质”的人，这类人就成为超级传染者，能形成新的传染。
由于目前大家都处于相对隔离阶段，传染性目前尚不得而知。有待“复工、复产”后，进一步观察。
新冠存在与流感一样季节性爆发的可能性。
“群体免疫”是科学还是冒险
群体免疫(herd immunity，group immunity)，是指人群或牲畜群体对传染的抵抗力，又叫做社区免疫，也就是当足够多的人对导致疾病的病原体产生免疫后，使得其他没有免疫力的个体因此受到保护而不被传染。如果群体中有70%—80%的人或动物有抵抗力，就不会发生大规模的爆发流行。群体免疫理论表明，当群体中有大量个体对某一传染病免疫或易感个体很少时，那些在个体之间传播的传染病的感染链便会被中断。
英国大概有6000多万人，获得群体免疫需要将近4000万人被感染，如果按照WHO说这次肺炎的死亡率是3%，那可就是一百多万人。
“群体免疫”方式分为自然免疫和疫苗免疫。
疫苗免疫是主动让人群形成群体免疫，达到群体免疫门槛。比如天花疫苗的成果研制和接种，使人类或得群体免疫，最终消灭了这种传染病(说起来牛痘发明人琴纳就是英国人)；或者来自于人群已经普遍接触或者感染过这种病毒，比如流感。
自然免疫：截止目前，新冠病毒并没有疫苗成功来实现强大的群体免疫。因此，形成群体免疫的方式只有一种：主动或者被动感染。”
英国首相Boris Johnson在近日疫情发布会上所说的话：“我必须告知英国公众，更多的家庭，所做好失去所爱之人的准备”。此言一出，引起了轩然大波。甚至被各大媒体引用为了报纸头版头条。
英国首相鲍里斯希望采取“群体免疫”策略，德国总理默克尔说可能会有60-70%的人群感染。英国首相和德国总理表达的意思是一样的。这个疾病已经是大流行态势，我们没有办法采取中国的防控模式。中国防控模式需要动用大量的社会资源，我们做不到。而且经济一旦停摆，社会付出的代价可能会远远超过疾病本身。
赞成“群体免疫”的依据为：英国首席科学顾问帕特里克·瓦兰斯(Patrick Vallance)3月13日解释称，如果用非常严厉的措施来抑制病毒，疫情会在错误的时间反弹。英国的抗疫目标是让整体社会产生“群体免疫”，而不是完全抑制疫情。当病毒已经在全世界扩散，严密的控制和隔离策略可能未必有效。如果不形成群体免疫，一放开控制，依旧容易再形成大流行。
帕特里克·瓦兰斯推断，新冠病毒很可能会成为一种每年都会出现的季节性感染。因此，群体免疫将是长期控制这一疾病的对策。他担心，如果现在没有足够多的人感染这种病毒，它将在冬季再次出现，那时国家医疗服务体系将不堪负荷。
因此，部分国家没有采取“封城”的措施，在现阶段不将重点放在防止疫情扩散上，而是以减少损失为主。该策略是在等待两件事发生：
第一，特效药或者疫苗能够尽快研制出来；
第二，期待有越来越多的身体健康的中青年人能够通过感染新冠病毒而产生免疫力，从而建立起一道群体免疫屏障，保护那些最危险的老弱病残。
担心“群体免疫”是冒险的推断为：世界权威医学杂志《柳叶刀》主编理查德·霍顿(Richard Horton)在社交媒体上表示，“我们需要采取紧急的隔离和封锁政策，而政府正在与公众在玩赌轮盘，这是一个重大错误”。病毒对中青年人的致死率是否将一直很低？病毒感染速度是否会突然增速，突破医疗系统的负荷？当病毒变异后，获得性免疫是否仍然有效？一系列相关问题无一不在考验公共卫生防疫系统。更关键的是，即便以当前2.3%的死亡率计算，实现对新冠病毒的群体免疫可能导致更多人死亡，如此高昂的代价，社会能否承受？
英国德国为什么无法采取中国的方法？
它们如何想办法延缓传染的峰值，
为医疗赢得时间
欧美不是中国，没有一个强大的政府可以启动人群的联防联控，也没有可能像新加坡那样在一个岛国上通过800个门诊分区实施快速病人发现和隔离策略降低传播。如果欧美国家直接宣布“封城”，估计会引起大规模的抗议、集会、游行。但是，当英国政府直接将最坏的结果告知民众时——“准备失去挚爱的人”，然后观察疫情的走势，再宣布一系列终止大型活动的措施，就可以很好地被民众理解了。
这个策略可以说真的很聪明，很了解英国人的性格和文化，没有任何争议的，伦敦街头人烟稀少了………
欧美国家的居住环境相对较为开阔，独门独院居多，只要民众减少聚集性大型活动，疾病高峰期实施在家办公，学生在家上网课(英国大学已经实施网络教学)的措施，可以大幅度地降低本病的传播。只要把一个月达到的峰值逐渐延缓到3个月到达峰值，随着夏天的到来，发病率下降，随后就可以顺利将该疾病一个月内可能发生的病例数分散到一年中的12个月内逐步处理，化整为零，依靠现在已有的医疗资源是可以应付的。
(图片来自美国CDC)
英国策略的逻辑
不在“防感染”上花成本，
而在“防死亡”上花成本
英国策略的最基本逻辑是：病毒流行病学感染的特点是，大部分患者为无症状或轻症，可以不经过治疗获得痊愈，具有自限性特点。对轻症患者居家隔离，采用营养支持疗法，不做相关检测，减少医疗资源的浪费。
第2个逻辑是：将新冠感染疾病的死亡率判断为1%，因此，政府集中财力，投入先进的抢救设备，集中医疗力量救治人群中的危重症患者，在“防死亡”上下功夫。
通过放开疫情的防控，让大量人口感染后自愈获得免疫力，由于死亡率约为1%或更低，也就是99%以上的人可以活下来，并获得免疫力。由于没有影响社会活力和经济发展，所以抗击疫情的代价是最小。
这种策略存在的最大风险是，少部分轻症患者会在无预警的情况下，骤然进展至危重状态，且危重患者救治极其困难。
中国的方案是：既在“防感染”上下力气，又在“防死亡”上下力气，2个月的全民联防联控，数万医疗工作者调集武汉，这是别的国家无法做到的，英国政府很清楚社会停摆的代价，所以提出 “群体免疫”策略至少也是一种理论。
中国已经迈过了至暗时刻
解封后的“复工、复产”依旧面临大考
新冠病毒，可能无法完全参照以前的“病毒感染流行病学特点”。英国策略的基本逻辑也是建立在“轻症患者”无需治疗可以治愈，是自限性疾病。比如流感，大部分人是轻症的，7天自愈，30%重症，10%进入ICU，其中0.9%死亡。美国每年的流感感染人数和流感死亡人数在过去的多年基本恒定，而且一直远低于0.1%。中国正常年份死于流感的人数在8万人左右。如果按流感死亡的百分比来算，中国的数据和世界平均数基本持平(万分之0.63左右)，而美国的数据为世界平均数的一半(万分之0.3)。
但是目前我们了解的情况看，新冠病毒的轻症患者与流感病毒的轻症患者不同，流感病毒无论轻重，都表现为呼吸道症状，病程较短，而新冠病毒感染者不一定表现为呼吸道症状，而且持续病程极长，目前有患者持续症状近2个月，还不清楚何时可以康复，而目前并没有特效药物治疗，只能营养支持，等待时间康复。并且更令人细思极恐的现象是，有些患者核酸检测阳性，肺部CT显示感染，但始终无法产生抗体，也就是说，有一部分得了新冠的患者，也不能产生免疫力。
新冠是否能够获通过“自然免疫法”获得群体免疫？需要多长时间达到群体免疫的目标？“新冠疫苗”如果研究成功，能维持多长时间的免疫力？尚有很多问号。
面对新冠病毒感染性疾病，全球防疫前景依旧充满不确定性。我们不必急着对别的国家做法下结论，而是应该鼓励各国根据自己的国情做出不同的应对。当下所作的一切，是为了让人类在未来找到更高效的应对方式。
文字 / 武汉大学药学院丁虹教授
排版 / 咩挤
封面 / https://dribbble.com
用不懈的探索
向生命致敬
武汉大学丁虹教授团队
http://weixin.100md.com
返回 虹说健康 返回首页 返回百拇医药