药品为何成毒品？令人崩溃的“药物乱用”案例
2020/4/10 17:40:00丁虹教授 虹说健康
疾病可以引起死亡，药物也可以引起死亡
据世界卫生组织统计，全球1/3的人死亡原因不是疾病本身而是不合理用药。在心脑血管疾病、糖尿病、肿瘤之后，不合理用药已经成为当今全球的第四号杀手。与药物不良事件相关的费用1360亿/年，比心血管疾病和糖尿病的支出要高。
我没有用“药物滥用”这个词，而用的是“药物乱用”。
药物滥用：是指反复、大量地使用具有依赖性特性或依赖性潜力的药物，这种用药与公认的医疗需要无关，属于非医疗目的用药。它的核心是“有精神依赖”， “无治病目的”。
药物滥用的范围：(1)麻醉药品。如阿片类、可卡因类、大麻类等；(2)精神药品。包括中枢抑制剂，如镇静催眠药；还有中枢兴奋剂，如咖啡因；此外还有致幻剂，如麦司卡林、LSD等；(3)挥发性有机溶剂。如汽油、打火机燃料和涂料溶剂等，有抑制和致幻作用，具有耐受性甚至精神依赖性；(4)烟草。其主要成分尼古丁长期使用也可致瘾；(5)酒精。长期酗酒也会产生生理依赖和心理依赖性。
一些治病的药品若被滥用，极有可能变成“致命”的毒品。除了海洛因、鸦片、大麻、冰毒、麻古、摇头丸、K粉等大众知晓的毒品，地西泮(安定)、止咳水属于在我国被普遍滥用的“新型毒品”。
药物乱用：它的核心是，有“治病目的”，但用了“完全达不到这个目的的药物”，药物乱用引起的死亡有两大类，一类是“无效治疗”，因疾病而死亡；一类是“药物不良反应”，因药物毒性而死亡。
疾病治疗应该要遵循的逻辑：
不做无效治疗，不做过度治疗。
打的赢就打，打不赢就守住，不给生命添意外
我们目前的医疗现状是：1/3病有药可治，1/3病药物只是帮助，1/3病医学能做的是安慰。如果我们一定要使用安慰剂，那么这个安慰剂的核心就是“安全”。当我们中国民众治疗感冒会用上好几种药，甚至有时多达7-8种时，我们的留学生在国外，会常常吐槽，国外医生是“维生素医生”。其实，这就是医学所应该做的安慰。感冒80%都是病毒感染，并没有“特别安全有效的药物”，病毒性疾病大多有“自限性”特点，吃药不吃药都可以好，为什么一定要用不安全的药物充当安慰剂呢。
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这次新冠疫情，为什么我采用了“防守型打法”，基于2个基本常识：
第一，新冠没有特效药，短时间内不可能产生安全有效药物；
第二，病毒性疾病大多有“自限特征”，我只要能守住，不让患者向“危重症发展”，为机体免疫力争取时间，等待免疫力杀灭病毒，我就赢得胜利了。
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“氯喹、羟氯喹”被“不太严谨的实验”
带偏的药物
武汉疫情初期，因为体外实验证明氯喹、羟氯喹有抗新冠病毒的作用。于是一片欢呼声。我立即写了一篇公众号，提出了质疑。因为，按照体外实验的那个浓度，依据我们现在常规的服药剂量，根本达不到杀灭病毒的浓度，要达到那个浓度，基本患者要冒死亡的风险。所以，湖北卫健委很快发文，注意氯喹致死性不良反应。
后来，法国科学家在3月20日发表的临床试验结果，显示“羟氯喹+阿奇霉素”联合治疗，一周内能让患者病毒核酸检测转阴。这个方案也被特朗普大力推荐。我立即在公众号发文，提醒大家，这个结论有太多不确定性。我的核心观点是，这是一场赌博，生命赌不起。
合理用药的原则是：在疗效与不良反应之间计算“平衡点”，羟氯喹可能有一定效果，但同时存在生命威胁，对于很多没有生命威胁的新冠病毒患者来说，完全没必要冒险，只有面临“生与死”决策时，才可以考虑是不是“赌一下”。
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4月3日，国际抗微生物生物化学协会(ISAC)在其官方网站上发表公开信声明：由于羟氯喹和阿奇霉素治疗新冠肺炎的非随机临床试验结果没有达到业界共识标准，故此撤回相关论文。
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该项研究的试验组共36人，其中6人是无症状的核酸阳性患者，22人为上呼吸道感染(类似流感)症状患者，8人为下呼吸道感染(肺炎症状)患者。使用羟氯喹(200mg，tid)结合阿奇霉素治疗6天后，患者鼻咽拭子病毒转阴率达到100%。
其中6名患者退出了治疗组：3名进了ICU，1人因恶心而退出，1人离开，1人死亡。而对照组人数没有减少。
这个研究成果能够引起外界关注的主要亮点，就是羟氯喹与阿奇霉素联合作用明显更强(通过鼻拭子测定，新冠病毒5/6天后降至零)。
正是因为这个亮点，不仅媒体给予热炒，美国总统特朗普更是多次推荐使用，他还将该药称为“医药史上最大的改变游戏规则的药物”。3月29日，美国食药监局(FDA)发布一份紧急使用授权(EUA)，允许氯喹和羟氯喹用于治疗新冠肺炎。3月26日，法国总统马克龙发布政府公告，批准法国医生可以使用羟氯喹救治新冠肺炎患者，如果病人状况允许并有医生处方，在家中隔离的患者也可以服用。
但是最近质疑氯喹和羟氯喹的声音越来越多，据《Science》报道FDA前领导人谴责FDA对抗疟疾药物的紧急授权(Former FDA leaders decry emergency authorization of malaria drugs for coronavirus)。在瑞典，据报道已有几家医院停止了让COVID-19患者服用氯喹的治疗方法。 据报道，斯德哥尔摩的一位患者Carl Sydenhag在3月23日被诊断出患有COVID-19，医生对他的治疗方案包括每天服用两片氯喹。但是服用氯喹后，患者出现了抽筋、视力丧失、头痛等严重的副作用。萨尔格伦斯卡大学医院感染科的首席医师Magnus Gisslén表示：“三周前，萨尔格伦斯卡大学医院已停止使用氯喹治疗COVID-19，之前有报道怀疑氯喹的副作用比预期的严重，尤其是在心脏方面，此外也没有强有力的证据证明氯喹可以治疗COVID-19。”
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根据Sicence的报道，FDA前任领导表示最近的两种治疗COVID-19的疟疾药物的紧急使用授权(EUA)是基于临床治疗微弱的证据，已经危及了研究该药物治疗COVID-19的真正价值，3月28日紧急授权使用磷酸氯喹和硫酸羟氯喹的做法损害了FDA的科学权威，因为这项授权不是基于科学证据。FDA前任专员Margaret Hamburg表示：“我们理解希望早日找到治疗COVID-19药物的愿望，但在鼓励广泛使用之前，需要更多的证据去证明药物的有效性，此外本可以在几周内收集到关于抗疟疾药物治疗COVID-19有价值的临床数据。
近日，美国疾病控制与预防中心(CDC)刚从官网上删除了3天前公布的治疗新冠肺炎药物氯喹、羟氯喹的关键剂量信息。
新冠疫情中我遇到的“药物乱用”案例
1. 多例军团菌肺炎当新冠肺炎治疗：
这些患者使用药物是：奥司他韦、阿比多尔、莲花清瘟或其他药物，抗菌药为：头孢类或青霉素类或沙星类，沙星类药物具有抗军团菌作用，但并非最好。对军团菌，除沙星类药物有效外，其他药均为无效治疗，如果我没有及时排查出真正的病因，更换药物，这些患者可能因无效治疗而死亡；
2. 不是所有的感染都可以用“抗细菌的药物”解决，不是所有的发烧都与感染有关：
一个患者在3月26日，问我一个问题，“真菌肺炎”在吃“伏立康唑”，但肝脏副作用太大，换了“美罗培南”。当时我感到非常崩溃。伏立康唑和美罗培南是没有可替换性的。伏立康唑是抗真菌的，美罗培南是抗细菌的，如果真是一个真菌性肺炎，伏立康唑不行，可试试的是“二性霉素”等抗真菌药，不可能是“美罗培南”等抗细菌的药。所以，我要了检查单，看了检查单，吓坏了，血小板居然降到了正常的1/4，一个月之内血小板急剧降低，通常是药物的副作用。所以，我很认真的将他历次检测结果做了一个表格，告诉他，首先，白细胞没有升高，说明没有细菌感染，降钙素原没有升高，说明真菌感染也不明显，抗菌药、抗真菌药，其实都可以不用，并且，我将“美罗培南”导致血小板降低的文章也截屏给他了。但是，临床有一个惯性，哪怕是低烧，也一定要用“抗菌药”而且要“联合应用”，联合用莫西沙星这类抗菌药，不良反应极大(心脏、呼吸系统)，尤其对虚弱的患者，可能直接导致死亡。不是所有的发烧都与感染有关，有些自身免疫性疾病也会引起发烧。
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3. 新冠病毒肺炎后遗症或新冠病毒综合征患者被使用“抗精神分裂症药、抗抑郁药”：
目前比较明确的一点是，新冠病毒肯定能导致“周围神经”功能异常。主要表现为：
植物神经功能障碍：局部皮肤光润发红或发绀，低烧、心悸、无汗少汗或多汗，尿急、尿频、指(趾)甲粗糙脆裂等；
感觉障碍：局部麻木，游走性灼痛刺痛，感觉过敏，实体感缺失等；
运动障碍：弛缓性瘫痪，肌张力降低，肌肉萎缩；
反射障碍：腱反射减弱或消失；
嗅神经损伤：嗅觉减退；
听神经损伤：耳鸣，眩晕；
面神经损伤：面瘫；
舌咽神经损伤：舌后1/3黏膜一般感觉和味觉消失；
咽反射消失；腮腺分泌障碍，口干，或唾液增多。
周围神经与中枢神经是有差别，不太专业的解释：周围神经是脑袋外的神经，这些神经释放的神经递质是：乙酰胆碱、去甲肾上腺素、肾上腺素等；中枢神经是脑袋内想问题的神经，主要释放的神经递质是：多巴胺、5-羟色胺、乙酰胆碱等。中枢神经功能异常主要为：多巴胺增多，表现为精神分裂症，因此，抗精神分裂症的药物，主要抑制多巴胺的释放或阻断多巴胺的功能；多巴胺减少，表现为帕金森症，因此，抗精神分裂症药物的不良反应之一是“帕金森症状”；5-羟色胺减少，会导致抑郁，重度减少会有自杀倾向，因此，抗抑郁药，主要目的是让“神经突触部位”的5-羟色胺增多。
虽然“中枢神经功能异常”在临床症状上与“周围神经功能异常”有一定的重合度，比如心悸、胸闷、濒死感等。但如果你是有逻辑思考能力的，你都可以判断下，中枢神经系统药物主要干预的是“多巴胺和5-羟色胺”，周围神经功能异常，主要表现在“交感神经和副交感神经紊乱”，就是“乙酰胆碱、去甲肾上腺素”不正常释放。
黛力新这样的抗抑郁药，我还能接受，我不能理解的是，新冠患者为什么会服用“奥氮平”这样的抗精神分裂症的药物，当然，它解决睡眠的确很好。可是，解决睡眠可以用更便宜更安全一点的“舒乐安定”等药物，因为“舒乐安定”是GABA的增强剂，相对“奥氮平”多巴胺的阻断剂安全性要高点。
因此，无论是医生还是病人，任何一次用药的决定都必须要有逻辑。这个逻辑就是：
1. 不做无效治疗：真菌感染用美罗培南、军团菌感染用抗病毒药、周围神经损伤用调节中枢神经系统的药物，这些都是无效治疗；
2. 不做过度治疗：羟氯喹对新冠病症可能有一定帮助，但同时可能伴随“致死性”风险，对没有生命危险的新冠患者使用羟氯喹，可能就是一个过度治疗。
打的赢就打，打不赢就守住，不给生命添意外。有很多疾病我们目前治不了，遇上了只能接受，没必要做无意义的努力，给生命增添意外。比如，过度的放疗、化疗，对生命的威胁可能超过肿瘤本身。
文字 / 武汉大学药学院丁虹教授
排版 / 咩挤
封面 / https://dribbble.com
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向生命致敬
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