德国病理学家发现新冠病毒另一死亡原因，我们可以预防吗？
2020/4/13 13:45:27丁虹教授 虹说健康

     在全世界被新冠病毒袭击的城市中，汉堡是唯一对死于新冠病毒患者的遗体百分之百进行解剖的城市。“如果我们要真正了解一种疾病的全貌及治疗效果，最好的手段就是对死者遗体进行研究”，医学界对疾病的全面了解都是通过研究死者死因获得的，截止4月12日，汉堡一共有44位新冠病毒患者去世，负责解剖工作的是德国病理学家和法医学家波舍尔教授(Klaus Püschel)。

     通过尸检发现，汉堡的44位死者中有35位死于新冠病毒，其他九位死者虽然也感染了新冠病毒，但不是病毒杀死了他们，而是他们自身存在的其他疾病，比如心脏病等。波舍尔教授说，他没有发现任何一个纯粹的新冠病毒死者。在进行了这么多尸体解剖后，他和他的研究团队认为，是众多疾病+新冠病毒共同促成了患者的死亡，也就是一个人感染上新冠病毒后，他自身本携带的各种基础病决定了他感染后的病情发展轨迹。到目前为止，德国的新冠病毒死者的平均年龄为80岁，86%的死者都是70岁以上的老者。

     哪些基础病更易引起死亡？

     波舍尔教授观察到的一个非常突出的现象，很多死者生前都有血栓风险。病毒的感染不仅对呼吸道和肺部纤维造成危害，而且，尤其对凝血系统和血管内壁有很强的破坏，从而导致血栓的形成，由血栓再引发肺栓塞。

     因此，由血栓引起的肺栓塞可能是新冠病毒引起死亡的重要病因之一。

     基于波舍尔教授的研究，汉堡已经从临床治疗上加强了新冠病毒引发血栓的特殊风险意识。患者会在汉堡的医院里接受特别的预防性治疗，以避免凝血系统和血管内壁形成血栓，以此杜绝致命的肺栓塞的发生。

    

     肺栓塞——沉默的杀手

     血液循环中的各种栓子脱落后，经过循环到达肺部，阻塞肺动脉及其分支引起肺栓塞。根据栓子的来源不同，可分为血栓(PTE)、脂肪栓、羊水栓塞、空气栓等，其中PTE是肺栓塞最常见的类型。

    

     肺栓塞主要的症状为：患者突然发生不明原因的虚脱、面色苍白、出冷汗、呼吸困难者、胸痛、咳嗽等，并有脑缺氧症状如极度焦虑不安、倦怠、恶心、抽搐和昏迷。

     在平时的生活中经常听到朋友谈论，某某某在早上上厕所突然倒下没有了。很多医院都会听到这样的案例：手术做得很成功，术后恢复也挺顺利，病人却突然死掉了，这样的事情让医生很痛惜，更让患者家属难以接受，医院常常是吃官司。对于死亡原因大家基本上都不约而同想到肯定得了心肌梗死或者脑血管意外了，其实在人群中，还有一种危险系数更高的隐形杀手：每1000人就会有一人发病，10%-30%的患者在确诊后一个月内发生死亡，三分之一的确诊病人10年内将再次发病。这究竟是一种什么病？让人毛骨悚然，不寒而栗？“肺栓塞”就是造成这一状况的幕后黑手，一个容易被大家忽视沉默杀手。

    

     肺栓塞与心肌梗死、卒中并列三大致死性心血管疾病之一，据统计，在总住院死亡率中，高达15%的比例归因于肺栓塞。但肺栓塞的临床症状和体征缺乏特异性，起病一般急骤隐匿，发现较晚，病死率和致残率高，易被误诊。

    

     肺栓塞中血栓的来源

     90%肺栓塞中血栓来源下肢，也就是我们常说的下肢深静脉血栓(DVT)。

     手术后24～48小时内，腓静脉内血栓、盆腔静脉血栓是重要来源。妇科手术、骨科手术、盆腔疾患、下肢创伤、血栓性静脉炎等，都是静脉栓塞的重要来源。如果下肢深静脉的血栓非常大，一旦脱落造成肺栓塞，医生连抢救的时间都不够。

    

     常看到新闻，年轻人者崴脚后12天离世；骨折术后第3天，患者上了个厕所，突然胸闷、呼吸不畅，10分钟后呼吸和心脏停跳。

    

     产后肺栓塞也屡见不鲜。一名刚生完二胎的高龄妈妈，夜里起床上洗手间突然晕倒，120救护车赶到现场急救时，这名高龄妈妈已经没有了心跳呼吸，夺走这名高龄妈妈生命的正是肺栓塞。在怀孕期间，孕妇的子宫变大，压迫腹部的静脉，导致血液回流受阻，常常会引起下肢及盆骨静脉曲张，与此同时在孕激素的作用下，产妇的血液往往呈高凝状态，在坐月子期间，若久坐、久卧，血液循环不畅，就很容易在骨盆或下肢静脉形成血栓。这些血栓一旦崩落，就会随着血液循环到达肺，引起肺栓塞，导致猝死。产后肺栓塞的机率比产前更是高15倍，产后静脉血栓形成的机率，在产后7天内风险增加100倍，在产后42天内风险增加60至80倍。

     因此，“坐月子”，不是“坐”，不是不下床，而是产后要尽早开始下床活动。

    

     如何预防栓塞性疾病——

     肺栓塞、脑栓塞、心梗

     1. 早期预警血液检测指标“D-二聚体”

     D-二聚体的临床检测主要应用在静脉血栓栓塞(VTE)、深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)的诊断。增高：见于继发性纤维蛋白溶解功能亢进，如高凝状态、弥散性血管内凝血、肾脏疾病、器官移植排斥反应、溶栓治疗等。心肌梗死、脑梗死、肺栓塞、静脉血栓形成、手术、肿瘤、弥漫性血管内凝血、感染及组织坏死等都可导致D-二聚体升高。

     新冠病毒疫情早期，大约2020年1月29日左右，我在年轻的新冠患者传递给我的检查单中发现了D-二聚体升高的现象，此后又发现了几例D-二聚体升高的患者，但由于我面对的大多是居家治疗的患者，大多没有检测D-二聚体指标，无法最后下结论，“新冠重症患者是否有二聚体升高的倾向？”，因此，只在同行中做了预测和预警，提示要密切关注血栓导致的临床危险。

     2020年3月上旬，许多专家公开了相关的发现。《JAMA》发表的武汉大学中南医院彭志勇关于新冠肺炎的论文。共纳入138例确诊为新型冠状病毒肺炎的患者，存活患者的D-二聚体在13天的病程中并未超过正常上限，且起伏不大，而死亡患者的D-二聚体水平不断上升，于7-9天突破正常值，且此后维持在较高水平。曹斌教授团队揭示D-二聚体含量明显升高是新冠肺炎患者有更高的住院死亡率三个高危因素之一。

     新冠患者，找出你的检查报告单，看看是否有“D-二聚体”检查项目？这项指标是否正常？

     2. 如何预防血栓的形成

     手术后的患者，要尽早下床活动，促进血液回流，增强血液循环。

     常用预防血栓形成的药物：

     (1)抗血小板聚集药：阿司匹林、氯吡格雷和西洛他唑

    

    

    

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     (2)抗凝药：华法林、达比加群酯

    

    

     (3)天然植物成分：芦丁

     芦丁，是一种黄酮类化合物，习惯上人们也将其称之为维生素P，常见于果实和蔬菜中，也可作为膳食被充剂在柜台出售，能抑制血栓模型动物的血栓形成。发表在期刊The Journal of Clinical Investigation (JCI)上的研究指出黄酮类化合物可预防和治疗中风、心脏病发作、深静脉血栓(DVT)和肺栓塞，为预防血栓形成提供了一种新策略。蛋白质二硫键异构酶(PDI)存在于所有细胞中，在血栓形成期间可迅速从血小板和内皮细胞分泌，促进血栓形成，研究表明，芦丁可通过抑制蛋白质二硫键异构酶阻止血栓形成。

     我在新冠疫情的防御性鸡尾酒方案中启用芦丁的原理有三个：一是利用其抗氧化特点，对抗氧自由基风暴，阻止患者向危重症发展；二是利用其配合VC，降低毛细血管通透性的作用，降低肺水肿发生概率；三是预防血栓形成。

     由于芦丁对部分人群有过敏现象，因此，过敏者慎用。

    

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     在预防血栓药物的选择方面，并非贵的药就是好药。根据自己对药物疗效的敏感性及对药物不良反应的耐受性进行个体化选择。比较临床最常用的2个药：

     氯吡格雷不良反应：超过50%的不良反应为血液问题：中性粒细胞减少症发生率大约在0.04%～0.10%之间；血栓性血小板减少性紫癜，发生率为1/15000，通常发生在开始服用氯吡格雷3～14天；其他不良反应包括：皮肤及附件不良反应3周左右出现，手掌发痒、全身荨麻疹等。

     阿司匹林不良反应：胃肠道症状是阿司匹林最常见的不良反应，有恶心、呕吐、上腹部不适或疼痛等，长期使用某些患者易致胃黏膜损伤，引起胃溃疡及胃出血；其它不良反应为过敏反应，特异性体质者服用阿司匹林后可引起皮疹、血管神经性水肿及哮喘等过敏反应，哮喘大多严重而持久，一般用平喘药多无效，只有激素效果较好。还可出现典型的阿司匹林三联症(阿司匹林不耐受、哮喘与鼻息肉)。

     一项氯吡格雷与阿司匹林用于稳定的缺血性疾病患者(患过心肌梗死、脑卒中和下肢动脉硬化血栓形成)的比较性研究表明，9599例服用氯吡格雷的患者中缺血性事件的年危险率为5.32%，而9586例服用阿司匹林治疗者中则为5.83%，没有明显差异。

     抗血栓药共同的不良反应是“出血”，预防用药过程中需严密监控。

     文字 / 武汉大学药学院丁虹教授

     排版 / 咩挤

     封面 / https://dribbble.com

    

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