正确了解肺结节，不要乱治疗，也不要被吓死
2020/5/5 21:22:09丁虹教授 虹说健康
今天一大早，健康群里就有人问：查出磨玻璃结节，医生说当普通肺炎治疗。
那么我们先了解下什么是肺结节？什么是磨玻璃结节？如何正确对待肺结节？再考虑磨玻璃结节是否可以当普通肺炎治疗。
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肺结节常见病因
据不完全统计，中国目前肺结节发现率为20%。90%以上的孤立性肺结节为良性，主要由非恶性因素引起，比如：肺结核、真菌感染、慢性无菌性炎症、吸烟等引起的肉芽肿病变。结节就是一种肉芽肿的形式。
如何让白鼠长肉芽肿呢？我们的实验方法是：手术皮下埋置50mg棉球，再缝合，由于棉球对机体是异物，组织会产生炎症反应，肉芽增生，包裹棉球，炎症越重，肉芽增生越严重，一段时间后测定肉芽肿重量，观察炎症反应程度。炎性肺结节也是这样长出来的。
产生肺结节的原因
1. 环境污染及日用品的污染：
(1)因工作原因，长期暴露于粉尘中及化学污染物氯乙烯、氡等环境中，这些物质吸入肺部会产生免疫反应，引起炎症，炎症反应通过包裹机化或者形成肉芽肿的方式形成结节；
(2)经常大量使用爽身粉、定妆蜜粉。不安全的爽身粉、定妆蜜粉是用滑石粉为主要原料做成的，滑石粉中常含有“石棉”等杂质，易导致癌症或结节的生成。强生爽身粉致癌案件，就与其中滑石粉含有石棉有关。这是为什么我一直只用自己做的爽身粉，定妆也只用自己做的蜜粉，是用玉米淀粉经过特殊脱水处理获得的，虽然成本很贵，但没有安全隐患。(等我处理完痤疮和湿疹问题，有时间我再做给大家，现在还太忙了)；
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(3)大量输液：输液是中国医疗的陋习，其实我们口服药物都能达到输液的治疗效果，并且在维持血药浓度稳定性方面，口服比输液有优势的多。但直觉错误，让大家一直认为，打针比吃药好的快。请大家相信我们做药的，我们做成口服药剂，这个剂型一定是有效才会被批准上临床的。除了有些药口服不吸收外，只要一个药有口服药，请尽量用口服药。因为输液是将药直接打到血管，而输液中有很多小颗粒，这些颗粒经过肺截留下来，逐渐被包裹机化或者形成肉芽肿，是结节高发的原因。
2. 非恶性因素：
(1)自身免疫性疾病：肉芽肿血管炎、类风湿结节；
(2)良性肿瘤：纤维瘤、错构瘤、脂肪瘤；
(3)感染：结核、蛔虫、真菌、细菌、丝虫病、病毒；
(4)肺血管异常：海绵血管瘤、肺动脉畸形、肺毛细血管扩张；
3. 恶性病因：
(1)原发性肺癌：腺癌、小细胞肺癌；
(2)转移性肿瘤：乳腺癌、黑色素瘤、结肠癌、头颈部癌、肉瘤等。
肺结节分类及处理方式
肺结节主要是CT和平面检查显示为肺实质内直径小于或等于3cm的类圆形或不规则形病灶，影像学表现为密度增高的阴影，可单发或多发，边界清晰或不清晰的病灶。不同密度的肺结节，其恶性概率不同。
依据结节密度分类：将肺结节分为三类，其中，部分实性结节的恶性概率最高，依次为磨玻璃密度结节及实性结节。
部分实性结节(part-solid nodule)——恶性概率最高。部分实性结节是指其内既包含磨玻璃密度又包含实性软组织密度的结节，密度不均匀。
磨玻璃密度结节(groundglass nodule, GGN)——恶性概率其次。磨玻璃结节是指肺内模糊的结节影，结节密度较周围肺实质略增加，但其内血管及支气管的轮廓尚可见。
实性结节(solid nodule)——恶性概率较低。实性结节是指其内全部是软组织密度的结节，密度较均匀，其内血管及支气管影像被掩盖。
依据结节大小判断处理方式
1. 对部分实性结节的处理及风险判断(亚洲共识指南)
(1)直径>8 mm的部分实性结节定义为高危结节：应由胸外科、肿瘤内科、呼吸科和影像医学科医师集体会诊，决定是否需要进行进一步检查(结节薄层三维重建CT扫描，薄层增强CT扫描，经皮肺穿刺活检)明确诊断、手术切除或3个月后进行CT复查。若结节3个月后没有缩小或增大时，考虑为恶性可能，建议手术切除。若结节缩小，建议6个月、12个月和24个月持续CT监测，无变化者建议长期年度CT复查，随访时间不小于3年。
(2)直径≤8 mm的部分实性结节定义为中危结节：建议3个月、6个月、12个月和24个月持续薄层CT扫描，并作结节的薄层三维重建。如果结节具有生长性建议手术，无变化或缩小建议继续长期CT随访，随访时间不小于3年。
多发肺结节的处理原则主要基于危险度最高的结节。对于多发高危险度结节，应考虑多原发肺癌的可能性，尤其是多发部分实性及亚实性结节。对此类结节，建议多学科会诊。
2. 对肺磨玻璃密度结节的处理及风险判断
(1)直径>5 mm的孤立纯磨玻璃密度结节定义为中危结节，建议3个月、6个月、12个月和24个月持续CT检测，结节具有生长性建议手术，无变化或缩小建议继续长期CT随访，随访时间不小于3年。
(2)直径<5 mm的孤立纯磨玻璃密度结节定义为低危结节，建议年度CT复查观察生长性。结节具有生长性建议手术，无变化或缩小建议继续长期CT随访，随访时间不小于3年。
目前还没有针对多发性肺结节管理的明确指南。亚洲共识指南建议对每个结节进行单独评估，不排除根治性治疗，酌情考虑病理学确认是否为转移。近年来， 随着多层螺旋CT的普及应用和肺癌筛查的广泛开展， 肺多发磨玻璃结节(GGO)检出率明显增高。肺GGO是肺组织内出血、炎症渗出或肿瘤等病变的一种CT影像征象， 表现为局部云雾状密度增高影，但其密度又不能完全掩盖在其中分布的血管纹理。文献报道肺出血、炎性渗出、肿瘤等病变可表现局部淡薄云雾状密度增高CT影像征象。当磨玻璃结节病灶持续增大时应考虑恶性肿瘤性病变。
肺多发纯磨玻璃结节：病理主要包括不典型腺瘤样增生、原位腺癌和微浸润腺癌，手术后预后良好，完全切除其特异性生存率可达到100%。
肺多发混合磨玻璃结节：多为微浸润腺癌、贴壁为主的浸润性腺癌和其他浸润性腺癌，结节中含有实性成分比例越高提示恶性几率越大，实性成分含量越多，肿瘤的侵袭性越强，预后就越差。
3. 对肺实性结节的处理及风险判断
(1)<4mm NCCN、ACCP、Fleischner协会指南均建议不需要随诊，亚洲共识指南建议每年复查1次CT。
(2)>4mm且<6mm NCCN协会指南建议低危人群1年后复查CT；建议高危人群半年到1年之间、1年半到2年之间复查2次CT。
(3)>6mm且<8mm NCCN指南建议低危人群在半年到1年之间、1年半到2年之间复查2次CT，建议高危人群3个月到半年之间、9个月到1年之间、2年复查3次CT。
(4) ≥8mm NCCN和ACCP指南均建议在第3个月、第9个月、2年复查3次CT，可行动态增强CT、PET和(或)活检。建议中危人群行PET-CT扫描，高度怀疑者可行外科活检，中低度怀疑者建议定期监测；建议高危人群行外科手术活检，若活检结果为阳性，建议手术切除。
肺结节可以当普通肺炎治疗吗？首先什么是普通肺炎，这个概念就不对，肺炎就是肺炎，没有普通与不普通的区别。但根据导致肺炎的原因不同，肺炎有非常多种，比如：细菌性肺炎(它包括：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等肺炎)；真菌性肺炎；支原体肺炎；衣原体肺炎；病毒性肺炎；间质性肺炎等等。如果想精准用药，你必须知道你是哪种肺炎，而不是用“普通与不普通区分”。因为，不同原因导致的肺炎，治疗药物非常不同。肺结节如果要治疗，一定要弄清自己的结节可能是什么原因产生的，不要随便进行“过度医疗、无效医疗”。
请记住，当你被告知肺炎时，你一定要“斗胆”再问一句，“我是哪一类的肺炎”，因为这关系你的“命”!
END
文字 / 武汉大学药学院丁虹教授
排版 / 咩挤
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