分享一些“大道至简、神来一笔”的疾病护理小经验——系列2，我与头痛的30
2020/6/2 11:24:11丁虹教授 虹说健康
疾病护理系列1的公众号文章，收到很多朋友的积极反应，谢谢大家。有些朋友让我写写关于头痛的护理经验，还有些朋友要求写糖尿病的科普。今天我打算写点关于头痛的小经验。为什么糖尿病的科普我始终没有动笔呢？糖尿病是我的一个研究方向，我们也从实验中发现了与目前主流观点不同的现象，但我需要进一步的研究证实，至少做到自己认为是可靠的才能公布给大家。如果我没有自己的观点，这个科普通常就是“轻科普，不是硬核科普”，轻科普，大家都可以从百度或其他公众号的文章中获取，我还是希望自己有独特的，与众不同的观点呈现给大家，不是要求大家一定相信我，而是希望在众多的学术观点中，给大家一个新的选择。
很多疾病难以治愈，可能是因为它的学术被固化了，突破这个固化需要“搅局者”，我希望我的科研能突破固化的逻辑，像乔布斯、像马斯克一样，做一些“异想天开”的事情，也许有些难治性疾病就解决了。糖尿病我已经摸索到了一些线索，但是还没有成熟到可以告诉大家，应该怎么做是对的。正如，我现在已经大概知道，为什么“中年会发福？为什么有些人喝水都胖？”，但我目前还没有找到解决方案，让那些“油腻大叔肚子不凸起来”，我能够科普的还是大家都知道的“少吃多运动”，严格的自律是可以让人不油腻的，既然大家都知道，就不用写了。
今天介绍点头痛的小经验，因为，我与它打了30年惨绝人寰的仗，终于结束了。我的战斗经历不能解决所有人的问题，可能只对部分人有启发，因此，只是经验，大家可以试试，不要当做“尚方宝剑”。
一、头痛的分类及病因
根据头痛发生病因，国际头痛协会于2004年制定的第二版“头痛疾患的国际分类”(the International Classification of Headache Disorders 2nd Edition, ICHD-II)将头痛分为三大类：
① 原发性头痛(the primary headaches)：包括紧张型头痛、丛集性头痛、偏头痛等；
② 继发性头痛(the secondary headaches)：包括头颈部外伤、颅颈部血管性因素、颅内非血管性疾病、感染、药物戒断、精神性因素等多种原因所致的头痛；
③ 颅神经痛、中枢性和原发性面痛、以及其它其他颜面部结构病变所致头痛及其他类型头痛。
头面部血管、神经、脑膜、静脉窦、头面部皮肤、皮下组织、粘膜等构成头部痛敏结构，当其受到机械牵拉、化学、生物刺激或体内内环境发生改变时引发头部疼痛。
原发性头痛常见病因
血管病变：是原发性头痛最主要的病因，包括脑血管畸形、脑血管早衰或硬化导致的脑供血不足或血管痉挛，引起头痛；蛛网膜下隙出血、脑出血、脑血栓形成、脑栓塞、高血压脑病等。
中枢神经系统结构异常：慢性紧张型头痛患者由于脊髓后角、三叉神经核、丘脑、皮质等功能和(或)结构异常，对触觉、电和热刺激的痛觉阈明显下降，易产生痛觉过敏。神经影像学研究证实慢性紧张型头痛患者存在灰质结构容积减少。
继发性头痛常见病因
1. 感染：颅脑感染或身体其他系统急性感染引发的发热性疾病。常引发头痛的颅脑感染如脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿、颅内寄生虫感染(如囊虫、包虫)等。急性感染如流行性感冒、 肺炎等疾病。
2. 全身疾病：高血压病、贫血、肺性脑病、中暑、蛛网膜下隙出血、脑出血、脑血栓形成、脑栓塞、高血压脑病。
3. 肿瘤：颅脑肿瘤、颅内转移癌、炎性脱髓鞘假瘤等引起颅内压增高引发的头痛。
4. 颅脑外伤后遗症：如脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿、颅内血肿、脑外伤后遗症。
5. 内分泌紊乱及精神因素：月经期及绝经期头痛。神经症躯体化障碍及癔症性头痛。
6. 头颈部疾病引起的头痛：头面部支配神经痛：如三叉神经、舌咽神经及枕神经痛。头面五官科疾患如眼、耳、鼻和牙疾病所致的头痛。颈椎病及其他颈部疾病引发头颈部疼痛。
7. 药物：又称药源性头痛(DIH)即由药物直接或间接引起的头痛，可表现为搏动性头痛、紧张性头痛、偏头痛等。导致头痛的药品种类繁多，较为常见的有以下几种：
脑血流改变性头痛：大多数抗高血压或治疗心肌缺血的药物，都可能导致头痛。硝酸酯类：硝酸酯类药物可扩张血管平滑肌，使脑血管容量增加，进而造成脑血管搏动性头痛，常用药物有硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯，此类药物常用于缓解心绞痛，长期服用易耐药。
钙通道阻滞剂：硝苯地平可选择性抑制钙离子通道，使细胞内钙离子浓度降低，从而扩张小动脉，增加脑血流量，适用于高血压或者合并哮喘的变异型心绞痛。舌下含服硝苯地平，可造成血压骤降，使脑血流灌注不足，引起脑缺血症状。其他常用药物有氨氯地平、桂利嗪，氨氯地平起效较慢，副作用也较小。
ACEI：抑制血管紧张素转化酶的活性，并作用于缓激肽系统，扩张动静脉，增加脑血流灌注。常用药物有卡托普利、依那普利、贝那普利。
血管平滑肌扩张剂：直接作用于血管平滑肌，强效速效降压药，其过快的降压作用会导致脑血流供应不足。常用药物有硝普钠、肼屈嗪。
α1受体阻断剂：降压起效快，作用强，易出现首剂效应导致体位性低血压，表现出头痛眩晕症状，建议睡前服用。常用药物有哌唑嗪。
双硫仑样头痛(喝酒后吃某些药物导致的头痛)：服用头孢类药物、甲硝唑类药物等，同时喝酒，会导致严重的不良反应，其中包括头痛。因此，服药期间尽量不喝酒。有同样作用的药物还包括：氢化可的松、去乙酰毛花苷注射液、舒血宁注射液、地西泮、环孢素、他克莫司、紫杉醇、多西他赛、沙丁胺醇气雾剂、盐酸克仑特罗气雾剂、藿香正气水、复方甘草口服溶液。
一旦使用，导致乙醛蓄积，将有可能发生双硫仑反应，引发头颈部血管剧烈搏动或搏动性头痛。常用药物有头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮。
颅内高压样头痛：沙星类药物，主要用于敏感菌所致的呼吸及泌尿系统感染，易导致头痛的原因可能与沙星类药物脂溶性较高，易透过血脑屏障，导致颅内压升高有关。常用药物有诺氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星。
四环素类：头痛可能与脉络丛功能紊乱，脑脊液循环受阻，颅内压升高有关。常用药物有四环素、米诺环素、多西环素。
维生素类：维生素A过量可使脉络丛功能活跃，脑脊液产生过多，颅内压升高。
反跳性头痛：镇痛药：阿片类镇痛药成瘾者突然停药后易出现戒断性头痛，常发生于清晨，可能与阿片受体水平下调有关。常用药物有吗啡、哌替啶、羟考酮。
无菌性脑膜炎样头痛：非甾体抗炎药：NSAIDs可引起无菌性脑膜炎，即临床表现出脑膜炎症状，但脑脊液细菌培养阴性。常见药物有布洛芬、吡罗昔康、吲哚美辛。
继发性头痛，针对病因治疗，可自愈头痛，大多属于急性头痛，随病因的消除，头痛自然消除。提供一些信息，帮助大家在头痛时可以很好的找到发病原因，进行针对性治疗。下面我们将重点讨论原发性头痛，属于慢性头痛，很难治愈，严重困扰大家的生活。
二、原发性头痛的症状及治疗方法
1
紧张性头痛
症状：紧张型头痛以往称紧张性头痛或肌收缩性头痛，患者头部会有“紧箍感”，像带了帽子一样，表现为头皮不舒服的感觉，是双侧枕部或全头部紧缩性压迫性头痛。约占头痛病人的40%，是临床最常见的慢性头痛。
典型病例多在20岁左右起病，随年龄增长患病率增加；两性均可患病，特征是几乎每日双侧枕部非搏动性头痛，又称为慢性每日头痛。本病多发于成人，尤以女性多见，病程大多较长，可持续数十年，常反复发作，轻者仅在明显紧张或忧郁时才发生头痛，慢性者头痛可持续数天或数周。一般表现为双侧持续性枕部或额部钝痛，可扩展至整个头部，常有压迫沉重感或头周围紧箍感，尽管有时可有轻度头昏、视物模糊或耳鸣，但很少有恶心、呕吐或全身不适(与偏头疼不同，偏头疼表现为恶性、呕吐等)。紧张、焦虑可诱发本病。
许多病人可伴有头昏、失眠、焦虑或抑郁等症状。或为较频繁发作的头痛，头痛期间日常生活不受影响，可有疼痛部位肌肉触痛或压痛点，有时牵拉头发也有疼痛；经肩背部肌肉有僵硬感，捏压时肌肉感觉舒适。
药物治疗：急性发作期用对乙酰氨基酚、布洛芬、双氯芬酸钠等非甾体抗炎药，麦角胺或二氢麦角胺等亦有效。
每个人对这些药物的敏感度不一样，有些人用对乙酰氨基酚有效，有些人对布洛芬有效，有些人对双氯酚酸钠有效，需要自我尝试。
频发性和慢性紧张型头痛，应采用预防性治疗，可选用抗抑郁药如阿米替林、多塞平，或选择性5-羟色胺重摄取抑制剂如舍曲林或氟西汀等，或肌肉松弛剂如盐酸乙哌立松、巴氯芬等。伴失眠者可给予舒乐安定(艾司唑仑)等。
非药物治疗：物理疗法可使紧张性头痛得到改善。在家中练习改善头部位置和俯卧位练习，加强颈后部肌肉的动作，并在颈后部放置冰袋；在背和肩部进行中至深部按摩2分钟；；被动伸展斜角肌、斜方肌上部、提肩肌和胸肌5分钟。
2
丛集性头痛
丛集性头痛(CH)在医学文献中被认为是人类可经历的最剧烈的疼痛，通常被称为“自杀性头痛”。因头痛在一段时间内密集发作而得名。多见于青年人，20～40岁，男性发病率为女性的4～5倍，一般无家族史。发作时无先兆，头痛固定于一侧眼及眼眶周围。发作多在晚间，初感一侧眼及眼眶周围胀感或压迫感，数分钟后迅速发展为剧烈胀痛或钻痛，并向同侧额颞部和顶枕部扩散，同时伴有疼痛侧球结膜充血、流泪、流涕、出汗、眼睑轻度水肿，少有呕吐。一般持续15～180分钟，此后症状迅速消失，缓解后仍可从事原有活动。呈丛集性发作时，即每天发作1次至数次，每天大约在相同时间发作，有的像定时钟一样，几乎在恒定的时间发作，每次发作症状和持续时间几乎相同。丛集性发作可持续数周乃至数月后缓解，一般1年发作1～2次，有的患者发病有明显季节性，以春秋季多见。关于丛集性头痛发作的时间，上午10点和下午3点，其次是晚上10点和凌晨2点是最常见的发作时间。
治疗：
1. 口服收缩血管的药物：麦角胺，或者在每天发作前服；
2. 口服舒马普坦(舒马坦)抑制5-HT的扩血管作用，使血管收缩达到治疗目的；
3. 发作时口服泼尼松，或甲泼尼龙(甲基泼尼松龙)静脉滴注；
4. 氟桂利嗪(西比灵)对部分患者有效；抗癫痫药物，如丙戊酸钠，部分患者有效；吲哚美辛(消炎痛)、双氯酚酸等对部分患者有效；
5. 药物治疗无效的患者可试用神经阻滞疗法，如利多卡因蝶腭神经节阻滞，眶上神经或眶下神经酒精注射，射频三叉神经节阻滞；
6. 发作时吸氧，对部分患者有效；
3
偏头疼
偏头痛(migraine)是临床最常见的原发性头痛类型，临床以发作性中重度、搏动样头痛为主要表现，头痛多为偏侧，一般持续4～72小时，可伴有恶心、呕吐，光、声刺激或日常活动均可加重头痛，安静环境、休息可缓解头痛。偏头痛是一种常见的慢性神经血管性疾患，多起病于儿童和青春期，中青年期达发病高峰，女性多见，男女患者比例约为1∶2～3，人群中患病率为5%～10%，常有遗传背景。
诊断要点：头痛发作(未经治疗或治疗无效)持续4～72小时；至少有下列中的2项头痛特征：①单侧性；②搏动性；③中或重度头痛；④日常活动(如步行或上楼梯)会加重头痛，或头痛时会主动避免此类活动；头痛过程中至少伴有下列1项：①恶心和(或)呕吐；②畏光和畏声。
治疗方法：常见药物见下表
1.轻-中度头痛：与其他头痛药物一样，先尝试通用药物：对乙酰氨基酚、双氯芬酸钠、布洛芬等，如无效再用偏头痛特异性治疗药物。
2.中-重度头痛：可直接选用偏头痛特异性治疗药物如麦角类制剂和曲普坦类药物，以尽快改善症状，部分患者虽有严重头痛但以往发作对NSAIDS反应良好者，仍可选用NSAIDS。
① 麦角类制剂：为5-HT1受体非选择性激动剂，药物有麦角胺(ergotamine)和二氢麦角胺(dihydroergotamine，DHE)，能终止偏头痛的急性发作。
② 曲普坦类：为5-HT1B/1D受体选择性激动剂，可能通过收缩脑血管、抑制周围神经和“三叉神经颈复合体”二级神经元的神经痛觉传递，进而发挥止痛作用。常用药物有舒马曲普坦、那拉曲普坦、利扎曲普坦、佐米曲普坦、阿莫曲普坦。
麦角类和曲普坦类药物不良反应包括恶心、呕吐、心悸、烦躁、焦虑、周围血管收缩，大量长期应用可引起高血压和肢体缺血性坏死。以上两类药物具有强力的血管收缩作用，严重高血压、心脏病和孕妇患者均为禁忌。另外，如麦角类和曲普坦类药物应用过频，则会引起药物过量使用性头痛，为避免这种情况发生，建议每周用药不超过2～3天。
三、我与偏头疼的故事
我24岁开始出现典型的偏头疼症状，刚开始为1-2个月发作一次，喝咖啡、见阳光可诱发，表现为典型的单侧疼痛，牵扯到单侧眼睛胀痛，常常因疼痛导致剧烈的呕吐，吐后疼痛略有减轻。20-40岁之间属于轻中度，发作时，对乙酰氨基酚可以缓解疼痛。布洛芬对我无效，只能加剧头痛及呕吐，不是镇痛药都可以镇痛的，布洛芬对我，反而可以引起药源性头痛，因此，大家在选择镇痛药时，需要自己进行调试，这个不是医生可以预判的。当一种镇痛药无效时，可以尝试换另一种镇痛药。我在上面提供了3种常用的镇痛药。如果布洛芬、双氯芬酸钠有效，尽可能不选用对乙酰氨基酚，因为这个成分有肝损伤作用。
40岁以后，我的偏头疼发作周期变为2周，程度变为中重度，每次发作需要48至72小时才能缓解，可怕的是，传统药物对我无效了。(1)对乙酰氨基酚完全不能缓解疼痛；(2)特异性偏头疼药物：麦角胺咖啡因、舒马曲普坦等收缩血管的药物，不仅无效，反而加剧头痛；(3)天麻素注射液、天麻煎煮液，开始能少许延长发作周期，后来也无效了；(4)针灸，能找的医生都试过了，也无效，不谈预防，就是临时镇痛，也没有一次成功的，满头插满了针，依旧疼痛难忍。
我自救的方法是：
(1)哌替啶(杜冷丁)：在我痛到“有1000个理由自杀”时，不得不动用自己医学知识，开出杜冷丁镇痛。它是中枢成瘾性镇痛药，通常只用于手术镇痛和癌症疼痛等剧烈疼痛，一般不用于常规治疗偏头痛。但对于有麦角类制剂或曲普坦类应用禁忌的病例，如合并有心脏病、周围血管病或妊娠期偏头痛，则可给予哌替啶治疗以终止偏头痛急性发作。杜冷丁用于大众的偏头疼治疗是不现实的，我自己也只用过2-3次，基本无法开到这个药，同时副作用还很大。杜冷丁又称天使的魔鬼，能迅速改善病痛，但滥用会成瘾，因此，必须严格杜绝。
(2)20%甘露醇注射液：不需要上课时，我常常选择躺在床上48-72小时硬扛，但要上课时，必须要迅速止痛，我采取的方法是20%甘露醇快速输液，我一般输液100ml，10-15分钟内打完，输完后，头痛基本就缓解了，可以去上课了。为什么我会选择甘露醇呢？甘露醇经常被用来治疗脑水肿，通过渗透压原理让组织脱水，降低颅内压，头痛就可以得到很好的缓解。但甘露醇不是一个可以经常使用的方法，因为可导致心脏、肾脏等不良反应。所以，大多数时候，我还是硬扛的。
(3)西比灵(氟桂嗪)：另一个既是天使，又是魔鬼的药物。长期的试药后，我终于不再完全承认“传统偏头疼的发病机制”了。
传统偏头疼发病机制：主要学说认为脑血管扩张，血管周围组织产生血管活性多肽导致无菌性炎症，导致搏动性的头痛。因此，治疗偏头疼的药物，主要采用的是收缩血管的药物。但对我来说，所有收缩血管的药物都会进一步加重头痛，因此，我希望采用一个舒张脑血管的药来解决我的偏头疼，就是“西比灵”。
为什么我会犹豫很多年不用西比灵呢？因为，我知道，长期吃西比灵会长胖，对颜值有点小追求的我，始终下不了决心。直到后来，发作周期频繁到接近一周一次，我开始启用西比灵了。服用半年后，我的发作周期延长到了1个月，一年后延长到2至3个月，但长胖了18斤，生活虽然阳光了，但真的“一胖毁所有”，从此成了标准的中老年身材，无论怎么锻炼，控制饮食都没有用。
有偏头痛的患者还是可以试试西比灵的。不管怎样，西比灵给了我一个踹息的时间，对我来说它依旧是一个天使般的药物，否则我没有精力完成后来“为生命而战”的科学研究。
四、如果事与愿违，一定另有安排
在偏头疼得到缓解后，家族遗传性高血压还是如期而至了。不幸运的是，我用了一年多的时间尝试了所有降压药，全都有不可耐受的副作用：我认为最安全的“缬沙坦”，吃15天药，腹泻15天；氨氯地平，牙龈肿胀；普利类药物咳嗽剧烈；硝苯地平，夜尿多，一晚上可能起来7-8次。我的DD群里，曾经好几个患者，尿频，看遍全国各地医院，没有办法，咨询我，我第二句就会问，“你是不是高血压”，回答“是”，我再问“你吃的是地平类药物吧”，回答“是”，让他们换药，一周就好了。他们认为我很厉害，其实，只是因为自己有“悲剧基因”，加上我是专业人员，所以能很快锚定药物副作用。
高达180-200mmHg的血压，无药可用，是个极其恐惧的体验。从药物中寻找降压药对我已经不可能了，所以，我的自救思路是，从食物中碰运气，一边做动物实验筛选，一边自己亲身实验，研发了梅芹茶，用半年的时间，稳定了血压。有朋友食用梅芹茶后，说她头痛好点了，我才发现，我有半年不头痛了，甚至忘记是哪边痛了。于是，尝试停西比灵，头也不再痛了，3个月后，体重完全恢复。真是应了那句话，如果事与愿违，一定另有安排。如果我的基因是大众的，能吃降压药，我肯定不会那么勤奋的去研究高血压，也不会对高血压的各种分型及发病机制了解的那么清楚。尤其对我这类血管早衰、血管硬化引起的高血压，当我找到了延缓血管硬化，恢复血管部分弹性的方法后，不仅稳定了血压，也改善了因血管病变导致的偏头疼，更重要的是，我将这一技术和理念，应用到了湿疹的治疗中，改变了湿疹治疗目前只能用激素和免疫抑制剂的现状，给湿疹患者一个新的选择。
因此，大家无论遇到什么灾难和痛苦，一定要保持乐观的心态和积极向上的行动力，也许上帝给你安排了一个美好的结局，但你要坚持走过去，才能得到它!
最后，总结下，头痛有很多类型，先要判断好自己头痛的类型，再做出合理的用药选择。如果你是偏头疼，由于偏头疼机制目前不清楚，目前标准的临床方案是采用收缩血管的药物，如麦角胺等，你可以先试试，无效；再试试扩张血管的药物，如西比灵等。久病成良医，自己才是自己最好的医生。
文字 / 武汉大学药学院丁虹教授
排版 / 咩挤
用不懈的探索
向生命致敬
武汉大学丁虹教授团队
http://weixin.100md.com
返回 虹说健康 返回首页 返回百拇医药