抗疫6个月：武汉新冠感染者病症特征及应对措施建议
2020/7/25 15:03:25丁虹教授 虹说健康
今天是我作为志愿者参与新冠疫情医学救助的整整6个月，我们对新冠病毒不再那么陌生，对它的特性也日益熟知，我们逐渐能够从容应对，不再无助，不再慌张，浪尖上的从容起舞，源于对每个浪花的彻悟。
6个月来，我们与3000多新冠患者朝夕相处，密切交流，对新冠患者的病情特征，尤其是非住院患者的病情特征有一些深入的了解，由于几乎是24小时无间断交流，我们与患者之间是纯粹的朋友关系，因此，有些信息可能比医院信息更客观。特此总结如下，希望对医院信息有所补充，对患者有所帮助。
特此申明，它只是代表我们在一个阶段内的观察，不一定是全面的、正确的。人们对事物的认知会受到时间、空间、技术、逻辑的限制，这是客观存在的现象，请大家包容。世界的进步，一定需要不同见解、不同声音的碰撞，如果只有一种声音，世界的发展将会被固化，我们的总结只是对当前医院信息的补充和角度不同的观察，仅仅提供一个观点，不是结论，请有些不同观点的朋友理性点，不要使用“网络暴力”，乱喷乱骂，请包容不同观点存在。
一、对新冠病毒特征
提出我们不同的观点
1. 将新冠感染者定义为新冠肺炎，存在缺陷
目前，将新冠病毒感染疾病定义为“新冠病毒肺炎”的概念是不完整的。我们发现的新冠病毒综合征患者，核酸检测阳性或血清抗体阳性，但肺部CT显示没有感染或轻度感染、没有典型的呼吸道症状，其他组织器官异常的症状非常明显，例如：胸闷、胸痛、肌肉酸痛、全身皮肤游走性疼痛、口干、乏力、虚汗，男性还会有生殖器跳痛的症状，因此，将这类患者定义为“新冠病毒肺炎”轻症患者是不合适的。
我们将新冠感染者分为：新冠肺炎重症、新冠普通型肺炎、新冠综合征、疑似新冠综合征，其比例分别为7.80%、24.57%、19.32、48.14%。无症状感染者未进入统计计算。可见，典型的新冠肺炎患者，在新冠感染者中的比例并不高，大量患者为非典型肺炎症状或无症状。
发现“新冠病毒综合征”患者的意义在于：(1)提出新冠肺炎与新冠综合征患者临床治疗方案应不同；(2)发现更多潜在新冠感染者，阻止潜在的隐秘传染源
从武汉病例分析看，新冠综合征患者与新冠病毒肺炎患者发病时期均在1月15日至1月30日之间，因有效隔离之后，少有新发病者。推测这类患者与新冠肺炎患者均在同一时间段内被感染，只是人的体质不同，病毒感染后作用的靶器官不同，肺炎体质的患者，主要靶器官为肺部、消化道，炎症反应强烈，易导致重症。综合征体质的患者，病毒潜伏器官可能为肌肉、生殖器、口腔粘膜和周围神经等部位，炎症反应不强烈，表现为轻症，截止目前的跟踪观察，这类患者很少转化为肺炎重症。可能与不同人群ACE2分布的多态性有关。
新冠病毒综合征及疑似新冠病毒综合征的发现，得益于社群网络咨询台的动态、密切交流。这类症状在医院，通常被诊断为焦虑症和抑郁症，很多患者被使用“黛力新”等抗焦虑和抑郁的药物。我们敏锐的发现，这类患者应该与新冠病毒感染有关，因此，建议患者做相关检测，越来越多的证据证明，他们感染了新冠病毒，只是由于症状轻微或肺部感染不典型或多次核酸检测阴性，被拒绝承认是新冠病毒感染者，很长时间，这类患者因为病因不明十分恐惧、无归属感，也确实伴生了一些抑郁的症状。新冠综合征概念的提出，给了患者归属感，了解到自己的病因后，患者大多可以安心的对待自己的病情，焦虑情绪得到稳定。
以下是我们总结的肺炎典型症状及非肺炎典型症状在新冠感染者中的占比
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2. 新冠肺炎、新冠综合征感染者的救治方案不同
在治疗学方面，新冠病毒肺炎与新冠综合征患者应该有不同的临床治疗方案。对肺炎患者，由于免疫反应强烈，易导致肺、心脏等重要脏器的衰竭，可根据血清中炎症因子的水平，适当使用具有抗炎作用的免疫抑制剂，如皮质激素、氯喹、羟氯喹等，但要考虑使用的剂量和时间，柳叶刀发文，皮质激素使用并不降低死亡率，提示我们，抗炎剂具有双面性，可以阻止炎症风暴，降低对重要脏器的损伤，但也可能抑制免疫，延长病程。抗炎剂的使用，需要更多的临床试验，以便做到精准应用。对综合征患者，具有免疫抑制作用的抗炎剂的使用可能弊大于利，可能延长病程，应适当考虑免疫激活剂的使用。
(1)新冠肺炎重症者：需要适度的采用抗炎剂对抗炎症风暴，尽量建议使用没有免疫抑制作用的甘草酸类已上市药品，只有在症状无法控制的情况下才建议使用副作用较大，有免疫抑制作用的抗炎剂——皮质激素或羟氯喹或环孢霉素A或IL-6R单抗,Tocilizumab(托珠单抗)或TNFa单抗 英夫利西单抗等；
我们在1月29日通过虹说健康公众号，提出了抗新冠肺炎防御性鸡尾酒方案——甘草酸二铵+VC+芦丁，获得国内外300多万的转发阅读，救治了大量居家隔离治疗的中、重症新冠肺炎患者。案例附后。
(2)新冠肺炎普通型患者：由于炎症反应不强烈，不建议使用抗炎剂，以营养支持疗法为主要的应对策略；
(3)新冠综合征患者及新冠后遗症患者：不建议使用抗炎剂、免疫抑制剂。除了针对性的采用“营养鸡尾酒方案”，可适当选用免疫激活剂“胸腺肽”等，缩短病程。我们的医学救助，帮助很多综合征患者，摆脱了抑郁和自杀倾向，改善了疾病病症，使得大批患者回归正常生活。案例附后。
3. 定义新冠病毒综合征、疑似新冠病毒综合的意义在于，发现更多潜在新冠感染者，阻止潜在的隐秘传染源
新冠综合征及疑似新冠综合征患者同样存在传染他人的风险，且由于这类患者免疫未有效激活，导致病程很长，大多数患者的病程在1-2个月之间，因此，14天隔离期，对新冠综合征患者、疑似新冠综合征患者及无症状患者实际没有太多意义。大批综合征患者，症状在反复，呼吸道出现病毒的概率在10-20%之间，解除隔离后是否会形成新的大规模传染，还不得而知。但必须对综合征患者和无症状感染者重视，因为他们是潜在的传染源。新冠病毒综合征及疑似新冠病毒综合征患者、无症状感染者，是一类病程更长，具有潜在传染风险的人群，应纳入适度监护人群。北京在256例确诊病例中，就有很大一部分是非典型肺炎症状。
没有必要过度监控。新冠病毒可能与人类长期共存，人类与新冠病毒可能不是“群体免疫”的问题，而是“群体适应”的问题。因此，不易过度监控，影响新冠病毒感染者的生活和社会经济的发展。
4. 新冠病毒给疫苗研究提出了严峻的挑战
(1)我们观察到一个不容乐观的现象是，那些保护性抗体IgG阳性的群体，依旧不能完全对抗症状的复发和核酸的复阳；症状复发率在20%左右，核酸复阳率在10%左右，推测，保护性抗体，不一定能很好的保护患者不受病毒感染，或不产生症状，这个为疫苗究竟对人类可产生多大的保护作用？蒙上了一层阴影。只是有保护性抗体的人，可能不会导致重症肺炎危及生命，而主要产生的是新冠综合征症状。
一个体内有高IgG抗体的患者，作为志愿者向火神山捐献血清后的第二天，自己产生症状，且核酸检测阳性，提示IgG可能不能完全阻止病症的发生和中和病毒。
英国牛津大学研发的ChAdOx1 nCoV-19疫苗失败就是一个很好的印证。疫苗产生的抗体无法中和病毒。ChAdOx1 nCoV-19疫苗是美国NIH国立卫生医院与牛津大学合作研发的一种新冠病毒疫苗，之前已经在6只恒河猴身上做了动物试验，5月初他们宣布猴子注射毒株之后成功产生了抗体。然而，这个好消息没过多久就传来了坏消息，这些猴子之后接触新冠病毒之后全部感染，并出现了明显的症状。
(2)产生抗体的人群，许多在1-3个月内抗体消失，尤其是综合征患者，抗体消失速度很快，目前研究的疫苗，能给机体提供多长时间的保护作用？有待考量。
5. 在阻止传染方面，核酸检测和血清抗体检测并不能提供绝对正确的判断
(1)我们的研究发现，即使是确诊的重症新冠肺炎患者，在发病期间，咽拭子核酸检测的阳性率也仅为46%左右，新冠肺炎普通型和新冠综合征患者，阳性率更低，因此，核酸检测阴性，并不能排除被检测者不是新冠感染者，只能说明被检测者，在检测时，呼吸道病毒阴性，不等于他以后不会出现阳性，咽拭子核酸检测具有一定的随机性；
(2)有大约10-50%的新冠感染者，感染病毒后并不能产生抗体，且许多患者体内的抗体会在1-3个月内消失，因此，即使血清抗体检测阴性，并不能排除被检测者不是新冠感染者。
(3)新冠病毒潜伏期可能远远长于14天。我们跟踪的一例患者，独自严格隔离55天后才检出核酸阳性，肺部感染，提示，疑似新冠患者，即使隔离14天，多次核酸检测阴性，还是无法排除其是否是新冠感染者，是否具有传染性。
因此，新冠病毒并没有给我们留下足够的规律去完全阻止传染的发生。只能通过密切监控，多方位的检测，配合临床表现症状，将传染阻止在尽可能小的范围内，一旦出现疑似感染者，迅速隔离。
6. 新冠病毒很可能具备“潜伏感染特性”，可能长期与人类共享身躯
从新冠患者症状反复复发的规律看，在目前不到6个月的观察期内，有些患者症状复发超过3次，提示，新冠病毒可能不能完全从体内清除出去。它很可能与人类的疱疹病毒相似，具有潜伏感染特点，正常时病毒处于静息状态，免疫力低下或其他诱因可能导致病毒重新激活，产生临床症状，主要以周围神经损伤为主要症状。
因此，人类最终战胜新冠病毒，可能不依赖于“感染、疫苗”所造就的“群体免疫性”，而依赖机体的适应性，建立“群体适应性”，与病毒共享身躯。
7. 新冠病毒变异性较大，在研制抗病毒新药同时，建议研究“共性的生命保障方案”
新冠病毒变异性较大，给新药研发及疫苗的作用提出了巨大的挑战，因此，我们在积极研究抗新冠病毒新药和疫苗的基础上，一定要加大力度，研究应对各类传染病的“生命保障方案”。由于传染性疾病有着基本共同的危及生命的机制，比如“炎症风暴、氧自由基风暴”，导致呼吸衰竭或循环衰竭等，因此，研究有共性的生命保障方案，就可能从容的应对“变化万千的感染性疾病”，以不变应万变，先留住生命，再考虑如何对抗病原体。尤其是病毒性疾病，有一个共同特点是“自限性”，大多数病毒性疾病可以靠我们机体的免疫力战胜，医学需要给患者的是，保住生命，将战胜病毒的工作交给机体免疫力。
8. 社群医学网络咨询是应对大规模传染病和慢性疾病管理的一种高效、经济的医学救助模式，应成为各国政府积极建设的公益性公共医疗基础设施
美国医生特鲁多的名言：“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰。” 是众多医务工作者的座右铭。由于新冠病毒感染暂时没有特效药，因此，医学所能做的最有温度的工作是“帮助和安慰”。我们公益性的社群网络咨询平台，成为医院外治疗患者重要的心理依靠，在那个至暗时刻，我们日日夜夜的陪伴，成功的护送他们走出了恐惧，重回健康。不仅武汉需要这样的志愿者，这样的公益平台，全世界患者都需要这样的平台，他们需要向有医学背景的专业人员倾诉，并获得医学及合理用药的指导。社群医学网络咨询平台，是一个以最小投入获得最大收益的医学帮助模式，在武汉疫情初期，我们以几个人的力量，成功救助了2000余名新冠患者，疫情开始的前20天，基本是中、重症患者，我们几乎24小时随时随地接受患者的咨询和倾诉，很多患者因为恐惧、焦虑无法入睡，我们的工作是安抚、科普，帮助患者用良好的心态战胜疾病。
社群网络咨询的优势在于，咨询者与被咨询者之间可以形成一种近乎朋友之间的关系，可以动态、密切的与患者进行交流，通过细节排查，发现被错判的病因。例如，有4名持续10-15天的39-40度高烧患者，由于核酸检测阴性，不具备住院条件，患者按病毒肺炎自救，使用的药物是奥司他韦和阿比多尔，症状持续恶化，我们通过交谈，了解痰液的性状和咳嗽的特征，及时判断出这些患者可能是军团菌肺炎，帮助患者去医院做了专项检查，确定病因后，调整用药方案，4个患者成功获救，一周内全部康复。患者之间的经验交流和治愈成功经验，对其他的患者也是极大的鼓舞和帮助。因此，在全球疫情蔓延，医疗资源相对不足的情况下，公益性社群网络医学咨询，可能是现有医疗体系下一个很好的补充。我们的工作获得了广大患者的赞许，我们建立的肺炎讨论群，被赞扬：给科学和真理应有的尊严!
二、新冠感染者核酸复阳、
症状复发及血清抗体的规律研究
我们观察了157位新冠感染者在康复后10-30天后，症状复发及核酸复阳的规律。结果可见：
新冠肺炎重症患者中有26.1%出现症状复发，复发的症状为综合征症状。核酸复阳率为8.7%，复发的患者血清IgG保护性抗体均为阳性，提示IgG保护性抗体并不能保护患者不再出现症状，也不能保护患者核酸不再出现阳性，可能只能保护患者不再出现“肺炎症状”。
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我们遇到一个典型的案例，一个新冠患者因为血清有高的保护性抗体IgG，因此，自愿去火神山捐献血清，结果第二天，自己出现症状，咽拭子核酸检测阳性。这个现象给“疫苗”的研发提出了巨大的挑战：即使疫苗可以产生保护性抗体，但可能不一定能对抗病毒感染，预防症状出现。
新冠普通肺炎和新冠综合征患者的调查结果也证明，IgG保护性抗体阳性，并不能阻止症状的复发和核酸的复阳。
新冠感染者康复后，存在症状复发和呼吸道核酸检测阳性的现象，提示，新冠病毒可能是一类具有“潜伏感染”特征的病毒，可能与人体长期共存。
三、新冠感染者核酸检测及抗体检测
不能确定是否感染新冠病毒
1. 新冠病毒肺炎重症、普通型与新冠综合征对咽拭子核酸检出阳性率的影响
研究结果可见，肺炎重症患者，即使在发病期间，咽拭子核酸检测也只有46.23%的阳性率，普通型肺炎为30.65%，综合征患者为14.71%。提示核酸检测阴性不能排除不是新冠病毒感染者。
2. 新冠病毒肺炎重症、普通型与新冠综合征对血清抗体形成的影响
由于武汉早期血清抗体检测试剂盒尚未研制成功，因此，部分患者缺失血清抗体数据。统计患者发病后40-55d之间血清抗体检测结果，可见新冠病毒肺炎重症及普通型患者IgM、阴性、IgG阳性的比例分别为73.33%、47.06%，而综合征患者仅为14.29%。综合征患者IgM阳性的比例为46.43%，肺炎重症及普通型分别为13.33%、34.41%，提示综合征患者存在病毒长时间潜伏繁殖的可能，肺炎重症患者比普通型患者更易在短时间内抑制病毒繁殖；综合征患者IgG阳性的比例为31.25%，肺炎重症及普通型分别为86.66%、69.59%，提示综合征患者不易产生保护性抗体IgG，肺炎重症患者比普通型患者，更易产生保护性抗体。综合征患者在患病后40-55d IgM 阳性率高于肺炎患者，提示，综合征患者病程长于肺炎患者，与临床症状符合。大约20-40%的产生抗体的新冠感染者，血清IgG抗体会在1-3个月消失，这个现象也给疫苗的研发带来了巨大的挑战。
表1. 新冠病毒肺炎、新冠病毒综合征“血清抗体检测”差异
抗体检测在发病后40d-55d
四、新冠感染者潜伏期定为14天，
并不安全
目前大多数新冠感染者发病规律及病程遵循下面的规律：
新冠病毒肺炎：潜伏期在14天内，大多在5-7天；病程2-3周；
新冠病毒综合征：大约也在5-7天，只是轻症不典型，病程1-2个月；
新冠病毒无症状感染：大约也在5-7天，有一点轻微症状，1-2天后恢复正常，易被忽视，误认为无症状。
但是，我观察到有很多新冠感染者，病毒潜伏期长达50-60天。
五、新冠病毒肺炎重症、
普通型与新冠综合征的治疗策略建议
1. 新冠肺炎的治疗策略
2020年1月25日至2月15日，进入我们新冠肺炎讨论群的患者大约1000人左右，根据症状及检测结果可以判断主要为重症肺炎和普通型肺炎患者，其中重症占比较大，因为那时只有重症的非住院患者在四处求助，我们讨论群采用的救助方案是：“防御性鸡尾酒疗法——甘草酸二铵+VC+芦丁+辅酶Q10”，取得了非常好的救助效果。该方案有三个为营养补充剂，一个为药店可以买到的抗炎剂，相比于皮质激素和羟氯喹，不良反应较少，由于没有免疫抑制作用，对后续康复与转阴没有负面影响。该方案自“虹说健康公众号”公布后，获得海内外300多万次的转发与阅读，很多患者积极响应，获得非常好的治疗效果。下面是患者的留言、半岛都市报报道的被我救治患者的经历、患者使用鸡尾酒方案后的体温变化曲线(摘录9例)。
蓝色线表示未用药物治疗时的体温，基本在39-40℃之间；红色线表示使用临床标准方案(奥司他韦+阿比朵尔+莫西沙星+连花清瘟)时的体温，大多没有明显好转；绿色线表示使用“防御性鸡尾酒方案”，体温大多在3天后降为正常，此后10天的观察未见反弹。
2. 新冠综合征及新冠肺炎后遗症的治疗策略
2020年2月15日之后，我们有新建了2个新冠肺炎讨论群和一个海外肺炎讨论群，该时间段之后的患者与之前的患者表现出完全不一样的症状，追溯其症状发生的时间，大多与新冠肺炎患者一样，在1月20日前后，只是有与症状不典型，核酸检测阴性，未被纳入新冠感染者之列，后来血清抗体检测出现后，许多患者才被确认感染了新冠病毒。由于我们可能是最早面对千余名非典型肺炎的患者，所以我们可能是最早承认他们是新冠患者的专业人士，通过与患者24小时密切的观察与交流，最后将新冠病毒引起的综合征症状的原因，锚定在“周围神经损伤”上，并通过虹说健康公众号公布了我们对新冠综合征及新冠后遗症患者的护理策略，提出了“神经肌肉营养的鸡尾酒方案”，维生素B1+维生素B12，适度配合谷维素、a-硫辛酸、谷氨酰胺等，继续保持VC+辅酶Q10，改善心肌损伤。也取得了非常好的效果，目前仅剩少数5-10例患者依旧存在症状，大部分患者康复。由于新冠综合征患者目前还没有得到临床的认可，许多人因为不被承认，患上了严重的焦虑和抑郁症状，目前临床的方案是给予“抗抑郁药”，我们的做法是心理疏导，并积极给予相应的营养方案，成功的救助了很多有自杀倾向的新冠患者。
大约20%的新冠肺炎患者，痊愈后会重新出现症状，大多表现为新冠综合征症状，这些被认定为新冠后遗症，主要表现为心悸、肌肉萎缩、神经游走性疼痛、味觉、嗅觉改变等，可按新冠综合征的护理策略进行康复。
如果你是新冠患者，焦虑，恐慌没有用，你唯一能做的努力是坦然面对，用最好的心态和免疫力对抗病毒，剩下的交给时间，交给科学家。免疫力不是吃出来的，是战斗出来的，不要整天只想着四处求医，吃药、吃补品，良好的情绪和适当的锻炼是最好的“药”。
文字 / 武汉大学药学院丁虹教授
排版 / 咩挤
用不懈的探索
向生命致敬
武汉大学丁虹教授团队
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