请重视“精准治疗”，它关乎生命，谈《ISH2020国际高血压实践指南》读
2020/10/27 12:30:56丁虹教授 虹说健康
一部完全没有涉及“精准治疗”的指南，医患治疗高血压依旧只能“撞大运”《ISH2020国际高血压实践指南》我早就读过了，虽然无奈，绝望，但也没有打算写点东西，因为个人的力量是有限的，关于“精准治疗”的呼吁就像鸡蛋与石头的撞击，基本不可能有反应。
然而昨天半夜，我们DD健康群一个群友的求助，又一次的撼动了我，强大的医疗惯性及非“精准治疗”，可能让一个本不应该消失的生命消失了，因为“药物可以治疗疾病，也可以导致疾病，甚至死亡”，从这个朋友的描述看，一个有黄绿色痰液，没有拉丝症状，只是咳嗽的患者，本不应该用一个月的抗生素，而且完全没有依据的“一次又一次换药试用”，就是，这个药没效换另一个药，而在更换的时候，基本没有逻辑推断，完全靠“撞大运”，这个患者的血小板已经降到了“51(正常范围100-300*10的9次方每升)”，我没有把握能改变什么，因为疫情期间，发生了同样的案例，我眼睁睁的看着一个生命消失了，成为我心中永远的痛。
这不能怪我们一线的临床医生，看看这部“国际高血压实践指南”，就知道，很多疾病的治疗“指南”完全没有“精准医疗”的概念，而仅仅根据血压的高低，将高血压分为“2级”，也就是简单的分为“轻症”、“重症”，实际上，无论患者得的高血压是“轻症”还是“重症”，每个高血压患者得高血压的原因是不一样的，有些是“血管源性”，有些是“心源性、肾源性、神经源性、情绪性、肥胖性”，而不同的原因采用的药物完全不一样，如果按照这个指南治疗，很多高血压患者就必须联合应用3种以上的药物才能控制血压，其实可能只有其中一种在发挥作用，只是没有精准治疗的概念，大家不知道如何精准的选择药物，只能进行“地毯式轰炸”。
世界卫生组织警告，不合理用药已经成为当今全球的第四号杀手，调查显示，全球1/3的人死亡原因不是疾病本身而是不合理用药。与药物不良事件相关的费用1360亿/年，比心血管疾病和糖尿病的支出要高，引起1/5住院患者损害和死亡。
我没有钟南山、张文宏的名气大，但还是尝试写点东西，能够改变几个人就改变几个人，因为，几个人也是几个生命。在此，我要给“张文宏”一个大大的赞，他说：“大家不要挂我的号了，我现在社会活动多了，名气大了，专业在退步”，这是一个有理性的专家思维，专业水平往往与名气成“反比”。院士、专家只能证明你以前水平很高，不能证明你现在也很厉害，你要一直是专家，就要将自己埋在尘埃里，远离江湖的喧闹，安静的做研究，不断的进步，不进步就意味着退步，尤其对我们从事医药行业的人，不进步就意味着丧失了“向生命致敬的能力”。虽然我是教授、博导，但我依旧会在一线自己做实验，污渍斑斑的白大褂、笔记本是对药学这个职业的尊重。
关于二维维度泛概念治疗及三维维度的精准治疗、四维维度的高级精准治疗及五维维度的对因治疗
目前我们临床常用采用的是二维维度的泛概念治疗，比如：高血压，不考虑高血压发病的原因(血管源性？心源性？肾源性？神经源性？)，只根据高血压的轻重程度决定用什么药，导致很多患者多年血压得不到理想的控制；再比如：炎症。炎症是一个泛概念，不是一个具体的病，导致炎症的原因很多，如果按临床惯性使用“抗生素”作为消炎药，很多疾病就可能耽误了。
我呼吁临床，重视并培训医护工作者，建立“三维维度精准治疗”的临床治疗习惯，就是一定要告诉“患者和自己”，这个炎症是什么原因引起的，然后针对这个原因精准用药，在原因不明的情况下，宁可不用药，也不能乱用药，因为，药物是可以直接导致死亡的。其实三维维度治疗并不难，只是一定要养成“三维维度治疗”的临床习惯，放弃惰性，稍稍增加点逻辑链接就可以。比如下图为大家总结的关于炎症的可能原因及简单的治疗药物示意图。
炎症分为两大类，无菌性炎症(无感染性炎症)和感染性炎症。
无菌性炎症又包括变态反应性、免疫激活性、药物性及损伤性等，每一种炎症的病因不同，治疗药物也不同，无菌性炎症，用抗菌药物治疗，不仅无效，还会产生严重的药物不良反应，因此，不要听说有炎症，就用“民间误区——消炎药”，将抗生素称为消炎药，是中国人在治疗疾病中的最大误区。
即使是感染性炎症，细菌感染引起的疾病占比也不到20%，但在中国，几乎住院就一定会使用抗菌药，抗菌药连续使用2周，常常不可避免地引发“真菌性肺炎或伪膜性肠炎”，本来不会有生命危险的病，由于抗菌药的滥用，导致生命危在旦夕的案例层出不穷。而且即使是细菌感染，不同的细菌感染，首选药是完全不同的。
因此，要做到三维维度的精准治疗，必须要精准到“炎症是什么原因导致的”，如果是感染性炎症，必须要知道“是病毒？还是细菌？还是真菌？”，是细菌感染，还必须要精准到可能是“结核杆菌？金葡菌？大肠杆菌？绿脓杆菌？”，因为首选药不同。如果是支原体感或军团菌感染，就不能用青霉素或头孢，因为这两类药物是通过抑制细菌细胞壁发挥作用的，而支原体没有细胞壁，因此，不弄清楚是什么感染，就盲目用头孢等药物，哪怕再贵，也是无效的。
至于四维维度的更高级治疗及五维维度的对因治疗，是更专业的治疗，暂时无法全面推广。我对自己高血压的治疗，实现的就是五维维度的对因治疗。我们能够建立三维维度的精准治疗，已经能够挽救很多的生命了。
关于“肺炎的精准治疗”及“生与死”的抉择
如果你咳嗽或者有痰，你常常可能被告知是“肺炎”。然而，如果要做到精准治疗，必须要对导致肺炎的原因进行精准诊断，才能针对性地使用药物，因为不同原因的肺炎，使用的药物完全不同，药物没有选对，不仅治不了病，还可能引起“药源性死亡”。以下举例说明：
案例1.因安卡血管炎，长期服用激素，导致真菌性肺炎，但当作细菌性肺炎治疗，使用了亚胺培南，该患者不幸对亚胺培南过敏，导致血小板严重下降，几天后去世。
我痛心的是，我当时已经看到的危机的出现，花了很长时间，做了一个表格，提示患者注意药物不良反应，建议停药，然而没有停药，因为有点低烧，认为有低烧必须要注射抗生素(亚胺培南及沙星类药物)，眼睁睁看着生命消失，但我无能为力。下面是我做的表格传给患者的家属，我将分析和建议都写下了，然而，药物的副作用是巨大的，一个普通的咳嗽，结果导致生命的逝去，这是没有精准治疗的结果。
案例2.一个22岁男孩咳血70ml/天，住院三天后咳血600ml/天，求助我后，我看了他每天输液的清单，建议停药，因为，他一天用了17种药，其中有些是“止血的，有些是对抗止血的”，还有一堆的抗菌药、抗病毒药，而我看了男孩的检查单后，确定，他不是感染性肺炎，是无菌性肺炎，完全不需要注射抗生素，男孩自己选择了停药。
我让他母亲在药店买了不到20元的药物，控制了症状，他获救了。由于他是无菌性炎症导致的出血，此时我采用了激素三天强化治疗，配合VC+芦丁，增强血管密度，降低出血量，所以，只要做到三维维度的精准治疗，很少的钱也可以救命的，不用注射，口服药也可以解决大问题的。
案例3. 新冠肺炎中，我的逆行之路。新冠肺炎中，我非常清晰地知道，这个肺炎是病毒感染，不是细菌感染，所以我一直强烈的呼吁，停止使用“莫西沙星”，这是一个不良反应极大的抗细菌的药物，对抗病毒完全无效，而它的不良反应恰恰与新冠病毒引起的症状叠加：肝损伤、心肌功能紊乱等。下面4联药是新冠疫情期间常用的药物：奥司他韦、阿比朵尔是抗流感病毒的，对新冠病毒无效，所以我坚决抵制了；莫西沙星是抗细菌的，根本不抗病毒，除了从中获得不良反应，无法获得治疗收益。
我的精准治疗原则是：目前我们没有抗新冠病毒的特效药，那就不要随便用一个无效的抗其他病毒的药物做安慰性治疗；新冠是个病毒感染，所以不采用抗菌药做无效治疗；依据很多病毒是自限性疾病，我只需要用抗炎药，不让过度激活的免疫危及生命，活着给自己免疫力时间，用自己的免疫力战胜病毒。所以，我的鸡尾酒疗法的目的是，让大家活着，战胜疾病的事情交个自己的免疫力，而不是药物，因为我们没有有效药物，不要做无谓的抗争。
事实上，这个原则是经济的，而且行之有效的。因此，呼吁临床建立“三维维度精准治疗”的临床思维习惯，就可以让患者以最小的代价获得最大的健康收益。
关于“高血压的三维维度精准治疗”
《ISH2020国际高血压实践指南》，新指南将原来的三级分类，改为两级分类：1级高血压是指诊室血压在140～159/90～99mmHg之间2级高血压是指≧160/100mmHg以上的血压水平。
新指南在治疗方法上更新
1、 新指南强调生活方式的干预与药物治疗并重，是第一线降压的手段健康饮料的选择：适量的咖啡、绿茶、红茶、草本茶等；减少酒精摄入：日均酒精摄入量男性为2个标准单位(10g酒精/标准单位)、女性为1.5个标准单位减轻体重：除了BMI和腰围，新增了“腰围/身高比<0.5”增加阻力运动：建议每周2-3次阻力运动训练减轻压力：社会心理压力和重大精神疾病会加重心血管风险减少在污染空气中的暴露：新指南揭示空气污染是影响血压的危险因素血压的季节性变化：气温降低时血压升高，气温升高时血压降低，据此调节药量。
2、药物治疗新指南建议对于1级高血压组，如合并CVD(脑血管疾病)、CKD(慢性肾脏疾病)、DM(糖尿病)的患者，立即启动药物治疗，反之则建议生活方式改善3～6月后再做评估；对于2级以上高血压组，立即启动药物治疗。新指南更强调A+C(血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ转换酶抑制剂(ACEI/ARB)，例如沙坦类药物/普利类药物，联合钙拮抗剂，例如氨氯地平、硝苯地平等(CCB,简称“A+C”)联合的地位，在此基础上联合第三种药物可加用噻嗪样/噻嗪类利尿剂(优选噻嗪样)，最后可联合螺内酯或其他降压药。新指南弱化了β-受体阻滞剂，例如美托洛尔、阿罗洛尔等在降压治疗中的地位。
我对高血压三维维度精准治疗的观点
1. 新指南对高血压的治疗指导，实际上是“二维维度治疗的泛概念用药”，将所有高血压定义为一种原因，因此，不分青红皂白，建议“A+C”用药。其实高血压是由不同原因导致的，要有效控制血压，一定要根据血压特征及发病原因精准用药，才能获得满意的疗效。
2. 我对高血压的分类及精准治疗案例01血管源性即血管硬化型高血压，该类型主要是老年性高血压或家族遗传性高血压，主要表现为高压高，低压正常或偏高，脉压差大于60mmHg，这类高血压患者可以采用沙坦类或地平类药物单一用药，控制不住才A+C联合用药。
案例1.一个DD群的朋友的父亲，血压特征是：200/105mmHg，心率80次/分，脉压差高达95mmHg，是一个典型的血管硬化型高血压，所以我建议用氨氯地平，11天血压基本正常。并不需要联合应用，更不需要按照指南联合使用“利尿剂”，利尿剂的长期使用不仅会导致电解质代谢紊乱，对肾功能也有一定的副作用。
02心源性2014年4月25日，一个朋友的血压是130/100 mmHg,心率90次/分。其实他是一个明显的心源性高血压，因为他的高压是正常的，低压偏高，心率偏高，但临床采用了目前《指南》用的标准的治疗建议：沙坦类药物+利尿药，结果效果不好，换成“拉西地平”，效果依旧不好，换成“氨氯地平”，如果有精准用药的思维，这些药物一开始就不该选择给患者试用，因为这些药物主要针对血管硬化型高血压，由于长期血压得不到控制，患者血压由2014年的130/100mmHg,上升到2019年的176/117mmHg，这个时候血管也开始损伤了，咨询我后，我建议的药物是：缬沙坦+美托洛尔，三天后，5年没有稳定的血压就稳定了，这里的关键药物是：美托洛尔，就是被新指南弱化的“β-受体阻滞剂”。
03肾源性这是一例血管源性+肾源性高血压患者，以前一直用《指南》的首选方案A+C方案，血压始终无法控制，我得知患者会下肢水肿，启用了指南里建议的噻嗪样药物“吲达帕胺”，血压很快稳定了。
04神经源性这是一例新冠综合征患者，因焦虑出现植物神经功能紊乱，导致血压升高，170/110mmHg,住院治疗1个月，联合应用指南的三大类药物，均无效。我采用了纠正植物神经功能紊乱的方法：谷维素+甲钴胺，没有用降压药，血压正常了。
因此，呼吁：请重视“精准治疗”，它关乎生命!三维维度的精准治疗并不难，只是我们要放弃以往的“临床治疗惯性”，在原有的二维维度基础上，增加一个维度的思考!它的技巧和评判标准是：不要再告诉患者或自己，“你得的是肺炎”，而是“你得的是支原体肺炎、或耐药金葡菌性肺炎、或真菌性肺炎……”；不要再告诉患者或自己，“你得的是高血压”，而是“你得的是血管源性高血压、或肾源性高血压、或心源性高血压……”。
用不懈的探索
向生命致敬
武汉大学丁虹教授团队
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