请放过新冠患者，聊聊血管造影、干细胞治疗乱象
2020/11/5 21:53:17丁虹教授 虹说健康
一年多以前，一个DD群朋友咨询，她的“癌胚抗原”一直严重超标，但经过全身检查，尚未发现哪个地方出现“实体瘤”，聊天的过程中，了解到她正在进行“干细胞延衰”的治疗。干细胞是一类具有“无限或者永生”的自我更新能力的细胞，肿瘤细胞的特点也是“无限增殖或永生”，目前我们的科学还没有对“干细胞是否具有致癌性或成瘤性的规律”了解十分清楚，轻易采用干细胞延衰，是一个极其不理性的行为。然而，看到遍地开花的“干细胞国际美容中心、延衰中心”，我并没有打算写点什么，因为，女性对于延衰、美容的热情如“洪水猛兽”，无法阻止，而且她们对失败有足够强大的心理疏导能力，花大量的钱“延衰美容失败”是一个极大概率事件，每个人都知道，但每个人还是会“勇往无前”的向“下一个坑”跳下去，所以“干细胞美容、抗糖护肤”这类坑是很难填平的，权当“扩大内需、活跃经济”了。
然而，昨天一个新冠患者(疑似新冠患者)告诉我，他们组团体检，居然接受了血管造影，并准备进行干细胞治疗，我打算写点什么了，因为，新冠患者是一群已经受伤很深，后遗症让某些患者严重焦虑的群体，他们面对失败的心理承受力远远不如“美容群体”。
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新冠病毒感染者后遗症特点
2020年1月至2月15日前，武汉新冠感染者的主要病症特征是“新冠肺炎”，那时病毒毒力很强，感染者以肺部病理变化为主要特征，高烧持续不退，氧饱和度下降，病症凶猛，有生命危险。2月15日后，大约10%左右康复的“新冠肺炎”患者，重新出现症状，这些症状不以“肺炎”为特征，而表现为“新冠综合征”，以外周神经功能紊乱为主要特点：肌肉游走性疼痛；心率过快、胸闷；嗅觉、味觉出错；肌肉萎缩；关节肿胀、疼痛；胃酸反流等等“非典型新冠肺炎”症状，2月15日后，大量在1月份就感染的“新冠综合征”患者也开始被我关注到，由于他们的症状不是“肺炎”症状，因此，一直不被承认，一直被当作“抑郁、焦虑”患者治疗。由于“综合征、后遗症”症状持续时间很长，又不被社会承认，所以很多患者的确产生了焦虑情绪，有些非常严重，不断的求医问药，不断的要求住院。其实，目前医学界对“新冠综合征、新冠后遗症”并没有好的解决方案，我的原则是：“不用副作用大的药物进行“安慰性”治疗”，所以，我提出了“神经营养鸡尾酒方案”，还是取得了很好的效果，至少它们是没有伤害性的。我一直反对给新冠综合征患者使用“抗抑郁药、抗焦虑药、抗精神分裂症药”，因为，这类药伤害很大，我更愿意花很长时间与患者沟通，进行心理疏导，如果一定要用药，一个药足矣，但现在，我们常常看到很多患者同时服用2-3种不同的“精神类药物”，而且最不合理的联合用药是：抗精神分裂药+抗抑郁药，这是两类作用机制正好相反的药物，联合用会导致无效治疗，副作用增强。
为什么我坚决反对对新冠患者进行“血管造影检查”呢？因为新冠综合征及新冠后遗症主要表现为外周神经功能紊乱，导致各类病症的出现，比如胸闷、胸痛，只是心肌功能障碍，心脏、血管本身没有发生器质性病理改变，CT、酶学检查大都是正常的。临床检查应该倡导“准确率、阳性率”，也就是通过对患者症状的判断，有80%以上的把握，大致能判断出患者可能的病理改变，再让患者进行检查确证，而不是让患者盲目的将能检测的项目全检测一遍。
2019年8月23日遇到一个案例，一个朋友因为吹空调，导致面部麻痹，结果去医院花了几天时间检查，心、肝、脑、肾查了个遍，看着他给我传来“一摞检查单”，感慨的发了个朋友圈，因为我儿子也是这个症状，我让他买了瓶几元钱的“地塞米松”，睡一觉，第二天就好了。这是非常明显的面部外周神经水肿，不可能与血管有关，完全不需要做“血管造影”这类检查。再说，很多检查做出了结果，也没办法治疗，比如，我以前的偏头疼，以前我同学劝我说，做个脑血管造影，看看是不是脑血管狭窄，我问，如果是脑血管狭窄除了开颅，你有办法治疗吗？回答：“没有”。既然没有办法，那为什么要弄清楚呢？因此，“难得糊涂”是我常常用来劝导朋友们的一句话。当一个病，现代医学无法治疗时，唯一的办法是：“坦然面对”，尽最大可能用乐观的心态阳光的活下去，不要焦虑，焦虑会放大病情。
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聊聊血管造影
血管造影是指将碘对比剂引入靶血管内，使目的血管显影，从而达到诊断目的。血管造影可以准确地反映血管病变的部位和程度。但血管造影是一种有创检查，而且有很多过敏反应：①速发型过敏性反应：包括瘙痒、荨麻疹、血管性水肿、支气管痉挛、低血压和晕厥，最常见的是荨麻疹。大部分这类反应是自限性的，并对肾上腺素能和抗组胺药物的反应迅速，但发生致命的可能性不容忽视；②迟发型过敏反应：表现为造影剂注射后1～3d出现的过敏反应，主要表现为皮肤瘙痒和荨麻疹。
血管造影的创伤性及不良反应决定了“血管造影不应该成为常规检查”项目。而是应该先通过症状的判断，有80%把握存在血管病变，再使用无创的检测项目进行确证，必须要精准判断血管病变部位，也就是一定需要“上支架、搭桥”等手术了，才需要进行“血管造影”，一般程度的血管病变或轻度的症状，不需要血管造影，因为，无论检查结果如何，治疗及预防的方案是一样的：“他汀类药物降低胆固醇、阿司匹林类药物预防血栓形成”，没必要冒生命危险做“有创检查”。
我的DD健康群里，经常看到患者递交的“血管造影检查结果：无明显异常”。这个结果令人欣慰也令人心碎，心碎的是，在接受创伤性检查之前，我们应该有80%以上的把握，这个患者血管是有问题的，检查只是为了确定问题的严重程度。当大量“无明显异常”的结果出现时，我们是不是应该思考：“临床医学能力是否应该提高了”？
哪些检查能查血管病变程度？
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超声检查——判断体表血管有没有斑块及狭窄：超声检查即我们常听的二维B超。超声波探头经过身体部位时，可根据反射声波的变化，在电脑画面上模拟出图像。通常B超用来检查检查腹部的肝、胆、脾、胰、肾、甲状腺、心脏等器官，还可用来检查胎儿。超声波检查无辐射，安全可靠。
除了检查上述脏器外，超声检查也可用来检查位于体表的血管。如检查四肢血管、颈动脉血管有没有斑块、有没有狭窄，堵塞程度是多少。但超声检查无法探查位于脏器内部的血管。参考价格：80-200元。
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CTA(CT血管造影)——普通的CT检查难以显示内脏细小血管。CTA技术是指借助造影剂应用CT显示血管结构的方法。具有无创和操作简便的特点，对于血管变异、血管疾病以及显示病变和血管关系有重要价值。冠脉CTA或脑血管CTA可以检查心脏血管狭窄程度及脑血管狭窄程度。参考价格：1500-1700左右。
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血管造影(X射线导管造影)——尽管CTA血管造影可提供血管堵塞信息，但在某些需要更多细节、清晰的图像时(如支架手术前确定放置位置)，就需要进行血管造影了。血管造影是一种有创伤的检查。检查时，用一根细软的导管插入检查者腹股沟或者肘部上方血管中，待它到达观察区域时，将一种含碘造影剂注入到这根管子中。之后，就可在X射线下清楚地看到检查部位的血流状况。血管造影是诊断血管狭窄程度最准确的方法。但也存在对碘造影剂过敏、导管损伤狭窄的血管壁等副作用。因此，只在确定需要选择手术时，才有必要进行血管造影。参考价格：500-3000(不同部位不同价格)，心血管为2500左右。
血管堵塞、狭窄的症状：表现为受该血管供血的器官缺血。冠状动脉狭窄会造成心肌缺血，时常引发心绞痛等症状。若突然运动或受寒刺激，还可能造成心肌梗塞；颈动脉狭窄会造成脑供血不足，易造成缺血性脑中风；肾动脉狭窄造成肾脏供血不足，这会影响血压和体液平衡，引起高血压。
血管狭窄、堵塞解决方案：血管堵塞有多种类型，病因也有多种。日常生活中最常见的血管堵塞是由高血脂引发的动脉粥样硬化造成的。一般程度的堵塞，用药物来减轻血液粘稠度、预防脂质斑块、减少血栓形成的风险是最有效的方法。他汀+阿司匹林。若动脉血管堵塞程度已达到随时危及生命的程度，可通过支架、搭桥等手术来解决。
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聊聊干细胞治疗
干细胞是一类具有无限的或者永生的自我更新能力的细胞，它可以通过不断分裂来修复组织，是目前干细胞治疗的主要理论基础。
干细胞可分为全能干细胞、多能干细胞、单能干细胞。
(1)全能干细胞：具有自我更新和分化形成任何类型细胞的能力，有形成完整个体的分化潜能，如胚胎干细胞，可以无限增殖并分化成为全身200多种细胞类型 ，进一步形成机体的所有组织、器官。(胚胎干细胞是指来源于早期7—14天胚胎的干细胞，它们是可以产生构成机体所有组织器官的细胞。当受精卵分裂发育成囊胚时，内层细胞团(inner cellmass)的细胞即为胚胎干细胞。)
(2)多能干细胞：具有产生多种类型细胞的能力，但没有发育成完整个体的能力，发育潜能受到一定的限制。例如，造血干细胞可分化出至少12种血细胞，骨髓间充质干细胞可以分化为多种中胚层组织的细胞(如骨、软骨、肌肉、脂肪等)及其他胚层的细胞(如神经元)。科学家们目前趋向于将分化潜能更广的干细胞称为多潜能干细胞，如骨髓间充质干细胞，而将向某一类型组织的不同细胞分化的干细胞称为多能干细胞，如造血干细胞、神经细胞等 。目前研究较多的是：骨髓间充质干细胞用于治疗：女性不孕、红斑狼疮、肌肉萎缩、椎间盘退行性病变、肺部疾病等等，但尚处于研究阶段，临床应用尚不成熟。
(3)单能干细胞(也称专能、偏能干细胞) ：这类干细胞只能向一种类型或密切相关的两种类型的细胞分化，在许多已分化组织中的成体干细胞是典型的单能干细胞，在正常的情况下只能产生一种类型的细胞。如上皮组织基底层的干细胞、肌肉中的成肌细胞又叫卫星细胞、上皮组织基底层的干细胞、肌肉中的成肌细胞、脂肪干细胞等。目前研究较多的是“脂肪干细胞充填在面部年轻化中的应用”。但实际应用中效果并不理想，甚至出现严重副作用，这是因为，目前的科学研究还没有完全把控“如何恰到好处的分化成你想要的样子”，如果分化不当，可能发育成新的你不想要的组织器官或肿瘤。
干细胞治疗现状：
在中国，被神秘化的“干细胞”更多与美容、高收费联系在一起，乱象丛生，一度阻碍了严肃的科学临床进展，被国家药监局叫停。2015年8月国家卫计委、国家食药总局联合发布《干细胞临床研究管理办法(试行)》，要求国内各地区的三甲医院备案报送后，这一中国首个针对干细胞临床研究的规范性文件，新法规列出了开展此类研究的一些必备条件，包括要获得患者的知情同意书，使用获得独立机构批准的临床级干细胞。同时，法规规定，只能在授权医院开展干细胞临床研究，禁止医院向移植接受者收费或打广告。在禁令颁布前，很多医院都曾开展过不少干细胞临床治疗，希望参与并为此花费大价钱的人很多。每次治疗收费1万~2万元，7~14天为一个疗程，这些钱医院和公司分成，患者则全自费支付。主要的疾病包括脑瘫、中风、自身免疫病以及抗衰老。
“患者入组干细胞临床，不收费是最基本的，换言之，凡是收钱的，都是国家没有批准的。不收钱反而是正规、可能有效的。”同济大学附属东方医院院长刘中民说。(注：临床研究是不能收费的，但一些比较成熟的细胞治疗手段，比如造血干细胞移植治疗白血病，如果不是研究项目，是可以收费的。)
由于干细胞具有发育出人体所有细胞的潜能，有可能修复受损组织或产生新的器官。这一疗法，被一些人视为灵丹妙药得到吹捧。不过，出于安全有效性以及生物伦理规范的考虑，全世界干细胞疗法的临床使用都非常谨慎。仅在临床试验中作为实验性治疗进行使用，极少成为产品获批。
在中国，这个被喻为能让人“返老还童、恢复青春”的生物技术，一度让中国美容业成了最大受益者。一名在广州做干细胞美容十几年的资深教授告诉南方周末记者，明星、富商、佳丽是他业务的主要来源。多年来，中国各地的医疗和美容机构曾长期无视政府法规和来自科学界的警告，他们为希望自己更美或重病绝望的患者提供极其昂贵，却未经科学认证的治疗。某医院曾治疗过几百例病人，但“只有两例有效，还有一例感染了”。这并非仅限于中国一地。一位带患有癫痫病的孩子去瑞典注射干细胞的妈妈承认，他们至今已经花费了上百万元，确实有所改善。但同去的几个孩子则没有这么幸运了，有的毫无效果，最糟的一个，癫痫反而发作得更厉害了。
目前获批“干细胞治疗临床试验”的项目：
2020年6月，北科生物自主研发的产品《注射用人脐带间充质干细胞治疗难治性系统性红斑狼疮》的新药临床注册申请正式获得国家食品药品监督管理总局审评中心受理。受理号为：CXSL2000128；
2019年年初，中国医药生物技术协会公布了新增的8个干细胞临床研究备案项目，加上医学研究登记备案信息系统上登记的26个干细胞临床研究备案项目。目前，国内共有34个干细胞临床研究备案项目。主要涉及：红斑狼疮、关节炎、糖尿病、脑瘫、子宫创伤性修复、病毒性肝炎、卵巢功能不全、肺动脉高压、神经性疼痛、溃疡性结肠炎、银屑病、心梗、老年黄斑变性、空鼻综合征、不孕等。
根据国家药品监督管理局药品审评中心的信息显示：2018年6月至12月，共有5款干细胞治疗注册申报获得受理，所涉及的适应症包括膝骨关节炎、牙周炎如慢性牙周炎所致骨缺损、移植物抗宿主病、慢性创面(糖尿病溃疡等)、溃疡性结肠炎；2019年2月12日，又新增一款间充质干细胞治疗注册申报获受理。
2个新药临床试验申请获批，截止目前，国内已经有2款干细胞新药IND获得了批准，均属于间充质干细胞治疗产品，适应症分别为膝骨关节炎和糖尿病足溃疡。
也就是，目前干细胞治疗尚处于临床试验阶段。尚没有关于“美容延衰的干细胞治疗”项目获批，也没有“新冠病毒肺炎干细胞治疗”项目获批。因此，大家不要盲目跟风，需理性思考，有些治疗，一旦出错，是不可逆的，不是所有新东西，都是有益的。
比如：尼美舒利事件。2010年11月26日一则关于“2010年儿童安全用药国际论坛”的报道称“尼美舒利用于儿童退热时，对中枢神经及肝脏造成损伤的案例频频出现。2011年5月20日，国家食品药品监督管理局发布通知，修改尼美舒利说明书，并禁止尼美舒利口服制剂用于12岁以下儿童。从基础理论及小规模临床试验看，尼美舒利都是一个性能更好的解热镇痛药，但大规模临床应用后，还是会出现很多意想不到的结果，因此，是否要成为最新治疗方案的使用者，还需慎重思考。
用不懈的探索
向生命致敬
武汉大学丁虹教授团队
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