请做一个合格的家长，给孩子用的每片药都要深思熟虑
2020/11/15 17:18:48 虹说健康
用两个孩子的治疗案例
聊聊“构建精准医疗”思维习惯的重要性
前两天及今天在我不同的DD群里出现了2例孩子不精准医疗的情况，我一直在强调“精准医疗”，但不合理的医疗、过度医疗依旧在发生，也只能不断的写文章提醒大家，要保护自己与孩子的健康，一定要建立起“精准医疗的思维习惯”，也许你不懂医学、药学，但如果你有“精准医疗的思维习惯”，很多问题，百度可以告诉你，就怕你没有问题，按医疗惯性过度检查或乱用药。请大家一定要对药物“心存敬畏”，因为药物可以治疗疾病，也可以导致疾病。
并非一定要很强的医学知识、药学知识才能合理的治疗疾病，下面这段话是DD群友之间的讨论，当事情发生时，我将道理给大家将清楚了，大家都可以理解和接受，就怕完全没有“保护意识”，就怕大家总认为，得病一定要吃药，吃药是对自己好、对孩子好。
案例1
得病不一定要吃药，过度检查正考验着当今医学的诊疗水平
2020年11月12日，来自DD健康2群的咨询。“@丁虹?丁老师：你好!请教一下，我孙子2岁零五个月，昨天昨晚6点半左右吃的晚饭，量是近两三个月来最多的一次，虾仁、胡萝卜炒饭，9点半过睡的觉。睡前精神很好，午夜1点半左右由咳嗽引起呕吐，喂妈咪爱、四磨汤后又吐了，直至今天14点吐了至少有6次，基本是吃什么吐什么，精神状况不好，下午到县人民医院就诊，脑部CT无出血，血常规正常，腹部彩超右肠腹肠管局限性扩张，医生不明白什么原因就喊输液，由于孩子不配合，让医生开了”口服补液盐散Ⅲ”、乐尔康颗粒、双歧杆菌乳杆菌三联活菌片。我想请教①肠扩张严重吗，这些药物对它有没有用；②可能是什么原因引起的呕吐，应该用什么药？拜托了丁教授， 下面是小孩所做的检查”。
给孩子做了脑部CT、腹部彩超、血常规。实际上，根据孩子的症状，脑部CT、腹部彩超是完全不需要做的。因为孩子大概率不可能是“脑炎”，脑炎虽然会呕吐，但同时伴随全身症状，“头痛、发烧等等”，虽然“脑卒中”也可能会呕吐，但2岁多的孩子，基本不可能脑卒中，所以这个检查没有意义；腹部彩超也没有必要做，他仅仅表现为腹泻，没有腹部剧烈疼痛，因此，不可能是“结石、肠梗阻、急性阑尾炎”等等；血常规显示，白细胞没有升高、仅仅中性粒细胞升高，提示有局部细菌感染，但没有全身细菌感染。所以，用不着在医院输液，幸好孩子不配合，没有输成液。
因此，我的诊断是：“孩子吃饱了撑的，导致消化不良”。我建议的方法是：“饥饿疗法，只给糖盐水喝，避免脱水”。没有给任何药物，孩子就不再吐了。当今孩子很多健康问题，不是营养不良，而是“吃饱了撑的”。当我建议用“饥饿疗法”时，这个群里的另一个群友说：以前她孩子呕吐，丁教授也是建议饥饿疗法，也是没有吃药就好了。
水样便拉稀，是比较典型的细菌感染症状，结合血常规检查很容易判断是“肠道局部致病菌感染”而不是全身细菌感染，最好的治疗方法是“肠道局部杀菌，而不要让药物吸收入血”，对全身进行“杀伤性治疗”，符合这个要求的药物是“庆大霉素”。所以我建议“口服庆大霉素”，因为，庆大霉素在肠道不吸收，不会进入血液，对全身产生不良反应。这个朋友说“药店认为庆大霉素对孩子听力有影响”是对的，但前提是，“庆大霉素要注射给药”，注射给药的庆大霉素，才会随血液到达耳部，损坏“听神经”。
当做到治疗精准时，就可以做到“药到病除”，这个孩子口服庆大霉素，当天晚上就好了。对于这个病例，我采用了“三维维度和四维维度的精准治疗逻辑”。
什么是精准治疗？
什么是三维维度精准治疗？
什么是四维维度精准治疗？
目前临床采用的治疗逻辑大多是“二维维度的泛概念治疗”，我在高血压的精准用药中也介绍过。二维维度就是对疾病没有精准分型，比如，高血压应该分为：血管源性、心脏源性、肾源性、紧张性、肥胖性等亚型，每一种类型用药完全不一样，选择不对，可导致高血压长期无法控制。但现在的高血压诊疗指南，是二维维度的泛概念医疗，只将高血压分为“轻症和重症”，于是，无论哪一类高血压，都变成了统一用药，明明是血管源性，却用上了利尿剂，导致患者血压控制不好，还有巨大的副作用，包括电解质紊乱、肾功能损伤等。
我将高血压分型后，大多数时候都可以做到“药到病除”，就是三维维度治疗。三维维度治疗就是根据病因，精准的选择药物，也就是“正确的选择药物”，而不是撞大运。四维维度治疗，就是根据药物代谢动力学特征，在“选对药物的基础上，正确的使用药物”，比如，一个药物，可以一天吃一次，一次吃一片，也可以一天吃二次，一次吃半片，这要根据每个患者对药物的敏感性进行调节。再比如，同样是抗菌药，可以口服、也可以注射、还可以局部外用。上面的案例，我采用的就是“四维维度治疗”，就是正确的选择了药物，我还要正确的使用药物。庆大霉素我采用的是口服的方法，而不是注射的方法，好处是，肠道局部的浓度高了，疗效好了，不吸收到血液，没有全身的副作用。
下面这个案例也是四维维度治疗案例。我的一个研究生，脚部感染，医院开了口服的头孢类药物和大环内酯类药物，按这个口服的方案治疗脚部感染，幸运的话，估计也需要2周左右。因为口服抗菌药，需要吸收到血液，由血液带到脚部的药物浓度非常非常少了，大部分药物都分布到心、肝、肾等不需要抗菌的地方，不仅脚部的治疗效果不好，心、肝、肾也遭遇了一次次“地毯式轰炸”，伤害极大。
我让学生将这药放在自己的桌上，永远警示自己，作为一个药学的研究生，连自己的病都无法掌控，你的学习到底价值何在？然后让她在实验室配了一个外用的抗感染药，48小时基本结束战斗，我成功的赢了一场“兵不血刃”的战斗。
案例2
抗菌药不是消炎药，这个极其顽固且恶劣的医疗误区，不仅在普通民众中存在，在医生中也存在
2020年11月15日星期日 12:12分，DD健康4群的一个咨询，迫使我还是要写一篇公众号，提醒家长们，保护好自己的孩子，不要给孩子乱用药物。现在是2020年11月15日星期日 15:02分。一个4岁10个月的男孩，常常胸闷，需要深呼吸，提示心肌受损或肺部功能紊乱。肺部CT其实并没有提示肺部有明显炎症，血常规也显示，C反应蛋白正常，不处于炎症状态，且白细胞正常，提示没有细菌感染。心肌酶学检查，提示心脏受损。我的建议是“休息，不要剧烈运动，补充心肌营养素：VC+辅酶Q10(口服)”，一般3-6个月。但是，看到给孩子开的药，还是非常非常担心，处方单上写的是“心肌损害、肺炎”，就算是肺炎或心肌炎，这也是个“二维维度的泛概念”，就是肺炎有不同的类型：细菌性、病毒性、真菌性、支原体性、军团菌性、无菌性等等。其中，只有细菌性肺炎可以使用处方中开的“头孢他定”，而这个孩子的心肌损伤，更大概率是病毒性，细菌性心肌炎的比例比较小，更何况这个孩子目前完完全全不处于细菌感染状态，他的心肌损伤可能是几个月前病毒性感冒所导致的。
处方中还使用了“炎琥宁注射剂”，这是一个中药注射剂，安全性上有极大的风险，请家长们注意，尽量不要给孩子使用“中药注射剂”，效果不明确，安全风险高。
炎琥宁注射液的适应症为“上呼吸道感染”。而处方上诊断为“肺炎”，属于下呼吸道感染，并不符合“炎琥宁注射剂”的适应症。上呼吸道包括：口、咽、鼻、喉；下呼吸道包括：气管、支气管、肺内分枝支气管。呼吸道感染分为上呼吸道感染与下呼吸道感染。上呼吸道感染分为病毒性(70-80%)、细菌性(占20-25%)。普通感冒(俗称伤风)通常由鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等引起，表现为打喷嚏、流鼻涕、咽痛，少数有乏力、低热等症状。而流行感冒是由流感病毒引起，有小流行或爆发，高热、全身肌肉酸痛、结膜炎等症状。下呼吸道感染包括急性气管——支气管炎、慢性支气管炎、肺炎、支气管扩张等。是由病毒、细菌、支原体、衣原体、军团菌等微生物感染引起。
这个案例的问题在于：
1. 没有根据检查结果，正确判断孩子目前的身体状况。血常规明明提示孩子目前不处于炎症状态，也没有细菌感染，但还是用了“头孢他啶抗细菌”；用了“炎琥宁注射剂抗病毒”，而这个孩子目前既没有细菌感染，也没有病毒感染；
2. 没有选对给药方式，VC是一种营养心肌的维生素之一，但这个过程需要持续3-6个月，甚至更长，采用输液的方式补充维生素C，就是大炮打蚊子，不仅疗效不好，伤害也非常大。大量外源性液体直接输注到血管中，对心脏和肾脏的压力和伤害非常大。“打针比吃药效果快”，是中国人医疗惯性中的另一大肿瘤，无论如何科普，都无法阻止它，疯狂的蔓延，比肿瘤生长还顽强。
3. 没有构建“精准医疗的思维逻辑”。处方中的“肺炎”是一个泛概念，等同于说：“你有病”，但没有告诉你，“你得的是什么病”。
请做一个合格的家长，当你在给孩子吃每一片药物时，一定要心存敬畏，要在自己的思维逻辑中植入“精准医疗”的概念。它不一定需要你特别专业，它只需要你多问几个问题：肺炎是什么原因的肺炎？感冒是由什么原因导致的感冒？孩子发烧一定要吃退烧药吗？它是对症治疗还是对因治疗？你可能自己没有答案，但你有疑问了，你会去求助，求助专家，当然，因为精力的原因，我们可以帮助到的人是有限的。那就可以求助“百度”，百度很多知识都具备了，你有问题，你就有关键词，你就能在百度上找到自己需要的答案。
我再次强烈呼吁，我们用的每一个临床方案，每一片药物都需要有逻辑。敬畏生命就是敬畏每一片药物。不合理用药层出不穷，过度检查，大考着我们当今医学的诊疗能力，我们真的应该实施分级诊疗了，真的应该实施诊疗预约制，限制医生每天看病人数，让医生有进一步学习的时间和深度思考的时间。
文字 / 武汉大学药学院丁虹教授
排版 / 咩挤
用不懈的探索
向生命致敬
武汉大学丁虹教授团队
源网页 http://weixin.100md.com
返回 虹说健康 返回首页 返回百拇医药