请做一个合格父母，谨慎使用含“瘦肉精”的儿童常用药“易坦静”
2021/1/24 20:00:00 虹说健康
平静表面下的危机四伏
今天是2021年1月24日星期日，武汉阳光灿烂，我的阳台也是各种鲜花盛开，回忆一年前的现在，那时的天气是寒冷、阴沉的，我给患者朋友们买药、送药时，穿的是我先生的羽绒服，因为我过冬基本是衬衫和毛衣，但封城后，车也不能开了，送药只能骑共享单车，下着雨时，只能将羽绒服当雨衣。一年后同样时间的武汉，温暖祥和，原本想给自己放一天假，过一个“无所事事的周末”，但一个朋友的咨询，还是让我觉得有义务，写篇公众号，给大家普及点用药知识。
这是一个非常合格的家长，虽然她可能不懂医药知识，但至少她百度了要给孩子吃的药“易坦静”这个复方药是由什么成分组成的，这些成分有什么作用及可能的不良反应，有这样的意识，她至少可以求助、可以咨询，至少不会盲目用药，导致“无效用药”。易坦静中的“氨溴索”是祛痰药，对“过敏导致的哮喘”基本属于“无效用药”；易坦静中的“克伦特罗”，在饲养界又称“廋肉精”，对“过敏导致的哮喘”属于“不安全用药”。
一个药片看上去那么弱小、平静，然而用不好，危机四伏，甚至导致死亡。正如我上一篇文章所说：“中国人太喜欢用药了，皮肤长个疙瘩都希望用吃药的方式解决”。其实，70%的病，药物只是帮助，大多数药物只是控制症状，不是用来治疗疾病本身的。比如“感冒药”，里面最主要的成分是“对乙酰氨基酚”，它的主要作用是“镇头痛、退烧”，它并不治疗“病因”，就是为什么头痛、为什么发烧，它不治疗。因此，这类只是“对症治疗”的药物，只在有症状时用，没有症状就不用，因为它们不能改变“疾病的进程”。
然而，“对乙酰氨基酚”是有肝毒性的，我们在研究护肝药时，常常给小白鼠吃“对乙酰氨基酚”，让小白鼠肝损伤，然后观察我们的实验药物能不能保护肝脏，“对乙酰氨基酚”的肝毒性非常稳定，是我们做“肝损伤模型”非常好的工具药。很多中药感冒药，都添加了西药的成分，比如下面“999感冒灵”，就添加了三个西药成分“对乙酰氨基酸(解热镇痛)、马来酸氯苯那敏(抗过敏)、咖啡因(中枢兴奋、收缩血管)”，这个中药感冒药，主要发挥作用是西药成分。
治疗湿疹的很多中药制剂，大部分都添加了西药的“激素”。药用级别的中药还非常好，至少成分上都标明了含有哪些西药成分。而消字号的中药产品，基本是不标注的，于是大家就认为“中药制剂，不含激素”，就如同中药说明书，常常写“不良反应不详”，其实不是没有不良反应，是没有经过严格规范的临床试验和观察，有不良反应，但没有统计出来，这比西药写“一串不良反应”更无奈，因为，写出来，大家会有防备和预案，不写出来，即使出现了不良反应，大家也很难追溯到是药物的不良反应。合理用药，关系健康，关系生死，请予以重视。
“易坦静”不是呼吸道疾病的神药，不要给孩子乱用
在我的药理学知识里，“易坦静”是一个根本不应该出现的“药物”，它的组方并不合理。易坦静由“氨溴索”、“克伦特罗”组成。适应症为用于治疗急、慢性呼吸道疾病(如急、慢性支气管炎、支气管哮喘、 肺气肿等)引起的咳嗽、痰液粘稠、排痰困难、喘息等。
对于我们专业从事药学的人员来说，我们很少关注说明书上的适应症，而是通过药物的作用机制合理用、精准用药，因为说明书上的适应症是一个“泛概念医疗的适应症”。比如支气管炎和支气管哮喘，由于发病原因不同，表现的症状也不同，用的药物也完全不同。比如过敏导致的“支气管哮喘”，患者常常没有“痰”，此时不应该使用“祛痰药(氨溴索)”，由细菌感染导致的“支气管炎”，主要对因治疗的药物是“青霉素类或头孢类”，但是由支原体感染导致的“支气管炎”，“青霉素、头孢是无效的”，需要使用“大环内酯类类的药物或沙星类药物”，但儿童不能使用“沙星类药物，因为影响发育”。如果根据说明书的适应症去治疗疾病，往往出现“无效医疗或过度医疗”。
因此，为什么我时时刻刻都在呼吁“精准医疗”，就是希望大家建立起三维维度及四维维度的精准治疗理念，无论什么症状，要思考“疾病的本质”，从根源治疗疾病，这样才能让患者“以最小的付出，获得最大的健康收益”，就是能用一个药治好的病，不用2个药，更不能进行“地毯式轰炸”，用5-10个药。
氨溴索的药理作用：
为溴己新(老的祛痰药)在体内的活性代谢产物，有良好的黏痰溶解作用及润滑呼吸道作用，实验证实，用药后，可使痰黏度下降50%，还可改善纤毛运动，增强呼吸道的消除作用。它没有止咳作用、没有治疗哮喘的作用、也不能对抗炎症，它的作用就是让痰液比较容易咳出来。近年来研究表明有一定抑制痰液的作用。然而，现在氨溴索基本是“万能药、全科室用药”，无论成人还是儿童，这个药基本铺天盖地。
氨溴索报道的不良反应包括：口干、咽部干燥、胃部灼热、消化不良和偶尔出现的恶心、呕吐等胃肠道反应、过敏反应、腹泻、呼吸困难、排尿困难、关节肿痛、凝血功能障碍(来源：浙江省台州医院药剂科)等。
对于呼吸道疾病没有痰液的患者使用氨溴索，就是一个“过度用药”!很多人的咳嗽是没有痰的，很多人的哮喘也是没有痰的，这个时候就不应该用“氨溴索(沐舒坦)”
同理，很多人有痰，但不咳嗽、也不哮喘，这个时候就不应该使用止咳药(比如右美沙芬)、不应该使用治疗哮喘的药(比如氨茶碱、沙丁胺醇、克伦特罗等)。
因此，我一直非常反对使用复发制剂，因为很难调整，很难实现“个体化治疗”，弄不好就“过度医疗”。如果一个患者“既有痰又哮喘”，可以用2个单方“氨溴索口服+沙丁胺醇喷雾或吸入”，这样也很方便调整剂量，比如有人对沙丁胺醇非常敏感，可能用一半的剂量就有效了，但放到复发里，就很难“分别进行合理的剂量调整”。
克伦特罗的药理作用及不良反应：
克伦特罗是一个非选择性β受体激动剂，它同时可以激动β1受体，引起心脏的兴奋，心率加快；可以激动β2受体，引起支气管平滑肌松弛，是治疗哮喘的主要机制；可以激动β3受体，激活脂肪细胞，增加脂肪的消耗，减少脂肪的合成，因此，在动物饲养中，作为“瘦肉精”使用。
近年来(2011年)，因食用被“瘦肉精”污染的食物导致中毒事件屡有发生，且后果极其严重，引起了世界各国的高度重视。为了保证畜产品质量安全，保护人类健康，许多国家都禁止在食源性动物的生产中使用盐酸克伦特罗，美国食品与药品监督管理局(FDA)将肉品中的盐酸克伦特罗残留作为必检项目，欧盟也严禁在饲料中添加“瘦肉精”类药物。我国虽然于2000年提出禁止使用“瘦肉精”类药物，但在畜牧业生产中“瘦肉精”的使用仍屡禁不止。
1984年国外首次将盐酸克伦特罗作为饲料添加剂应用在羊、肉鸡和猪的生产中，并取得了较好的效果。我国自1991年开始，也逐步将其添加于鸭、猪、肉牛的饲料中。试验证明：“瘦肉精”不但能有效提高饲料报酬，并能增加9%-16%的瘦肉率，降低8%～15%的骨骼肌脂肪，极显著地改善胴体品质。因此一段时间以来盐酸克伦特罗被作为一种“促生长剂”和“营养重分配剂”而倍受重视。
β-受体激动剂在减少动物肌肉脂肪组织的同时，可增加肌肉蛋白含量，而且饲喂了此类物质的动物，其肉类更容易吸引消费者的眼球。但是，此类物质会在动物组织中残留，尤以肝脏等内脏器官残留较高，人类食用后可出现肌肉振颤、心慌、战栗、头疼、恶心、呕吐等症状，尤其对高血压、心脏病、青光眼、糖尿病、甲状腺机能亢进和前列腺肥大等疾病患者危害更大，严重的可导致死亡。
1998年5月，我国香港首次报道，因食用内地饲喂有盐酸克伦特罗的供港猪内脏，造成17人中毒事件；1998 年，广东高明市也发生了7例因喝含有盐酸克伦特罗的猪肺汤而造成中毒；1999年浙江嘉兴市发生57人“瘦肉精”中毒事件；2009年广州发生46人因瘦肉精引起食物中毒事件；2011年河南省和江苏省发生济源双汇的“瘦肉精”事件。
克伦特罗只是在肉中的残留就能导致如此多的副作用，那么，将克伦特罗用于药物，剂量可能会更大，不良反应发生率也会更高、更严重。
沙丁胺醇的药理作用：
沙丁胺醇是一个选择性β2受体激动剂，可使支气管平滑肌、子宫平滑肌松弛，可用于治疗哮喘、保胎。与克伦特罗相比，对心脏的作用及脂肪组织的作用较弱，在治疗哮喘或保胎时，相对比较安全。口服或气雾吸入给药。口服的生物利用度约30%，15～30min起效，维持6h以上；气雾吸入的生物利用度约10%，1～5min起效，维持时间4～6h。
但过量也会引起严重不良反应：1.治疗时较常见的不良反应有手指震颤、恶心、头痛、头晕、心率增快或血压波动。较少见的不良反应有头晕、目眩、口咽发干；2.过量中毒的先兆表现：胸痛，头晕，持续而严重的头痛，严重高血压，持续恶心、呕吐，持续心率增快或心搏强烈，室性期前收缩，情绪烦躁不安。可引起低钾血症，服用后4h作用最强。
出现上述情况需停药或减量使用。
因此，易坦静不应该成为呼吸道疾病的常用药，更不应该是儿童的常规用药。
我们现在有相对更安全的药物，易坦静是复方制剂，复方制剂最大的弊端是：不能“个体化用药”，易导致“过度医疗”、“无效医疗”
一个花季女孩，用生命警示我们：“精准医疗是对生命最基本的尊重”
一个广东女孩，一次感冒“发烧咳嗽，没有哮喘”，但使用了一个“复发制剂——复方甲氧那明胶囊”，同时又服用了一个抗菌药“罗红霉素”。混合吃药后第三天，休克、离世。家人无意中将组药给狗吃，狗死亡了，才引起重视，其实是药物使用不合理，导致的中毒反应。
首先根据症状，这个女孩就不应该使用“复方制剂”，因为，女孩虽然咳嗽，但并不哮喘。而复方甲氧那明的组方是：甲氧那明(平喘药)、氨茶碱(平喘药)、那可丁(止咳药)、马来酸氯苯那敏(抗过敏)，其中2个平喘药是不应该用的，正是“氨茶碱”导致了这场悲剧的发生。氨茶碱的“有效浓度与中毒浓度之间相差非常小”，稍稍过量就易导致中毒，而这个女孩同时用了红霉素，红霉素具有抑制肝药酶的作用，降低了机体对药物的代谢能力，导致“氨茶碱血药浓度处于中毒浓度”，导致死亡。
这个案例中，2个平喘药是典型的无效用药，红霉素也是不应该首选的药物，根据症状，这个女孩更多的可能是病毒感染引起的感冒，不应该用“抗菌药”，用抗菌药预防“病毒感染继发的细菌感染”，属于“过度用药”。
如果采用“精准医疗”思维，这一组药，没有一个药应该被采用。今年武汉大学药学院药理学期终考试，我考了这个题目，希望我的学生们能牢记这样的案例，用我们的努力，不让同样的悲剧再次发生。因为，不合理用药死亡人数远远超过“新冠死亡人数”。
过敏性鼻炎、过敏性哮喘如何预防？
本文开头的案例，是一个因过敏性鼻炎继发性的哮喘。使用易坦静，只是对症控制哮喘的症状，并无法治疗过敏性鼻炎及过敏性哮喘。
过敏性鼻炎：即变应性鼻炎，是指特应性个体接触变应原后，主要由IgE介导的介质(主要是组胺)释放，并有多种免疫活性细胞和细胞因子等参与的鼻黏膜非感染性炎性疾病。其发生的必要条件有3个：特异性抗原即引起机体免疫反应的物质；特应性个体即所谓个体差异、过敏体质；特异性抗原与特应型个体二者相遇。变应性鼻炎是一个全球性健康问题，可导致许多疾病和劳动力丧失。
变应性鼻炎的典型症状主要是阵发性喷嚏、清水样鼻涕、鼻塞和鼻痒。部分伴有嗅觉减退。1.喷嚏：每天数次阵发性发作，每次多于3个，多在晨起或者夜晚或接触过敏原后立刻发作；2.清涕：大量清水样鼻涕，有时可不自觉从鼻孔滴下；3.鼻塞：间歇或持续，单侧或双侧，轻重程度不一；4.鼻痒：大多数患者鼻内发痒，花粉症患者可伴眼痒、耳痒和咽痒。
常用药物治疗：
(1)糖皮质激素鼻用糖皮质激素，可有效缓解鼻塞、流涕和喷嚏等症状。对其他药物治疗无反应或不能耐受鼻用药物的重症患者，可采用口服糖皮质激素进行短期治疗。
(2)抗组胺药口服或鼻用第2代或新型H1抗组胺药，可有效缓解鼻痒、喷嚏和流涕等症状。适用于轻度间歇性和轻度持续性变应性鼻炎，与鼻用糖皮质激素联合治疗中-重度变应性鼻炎。
(3)抗白三烯药对变应性鼻炎和哮喘有效。
(4)色酮类药对缓解鼻部症状有一定效果，滴眼液对缓解眼部症状有效。
(5)鼻内减充血剂对鼻充血引起的鼻塞症状有缓解作用，疗程应控制在7天以内。
(6)鼻内抗胆碱能药物可有效抑制流涕。
其实，以上药物全部是“对症抗炎治疗，不治疗病因”，因此，停药反弹，终身难愈。
由于我目前一直在努力解决湿疹问题，湿疹有很大一部分患者与过敏性鼻炎一样属于变应性过敏反应，因此，目前临床也是采用糖皮质激素、抗组胺、免疫抑制剂等治疗，并没有特殊的办法，这就导致了“过敏性鼻炎”、“湿疹”均成为难治性疾病，终身伴随患者。因为，现在所采用的药物全部是对症的，用药就好，停药就反弹。
反思现状，这是因为，目前的治疗思维有误区，只考虑如何不断增强“抗炎效果”，不考虑“炎症是怎么产生的”？就是没有用“第一性原理思维”，从事物本质寻找“元问题”，解决“病因”。
我还没有时间研究“鼻炎问题”，但我对湿疹有一些比较深入的理解。湿疹的原因在于，由于基因缺陷的原因，患者的皮肤或呼吸道、消化道粘膜长的“不健康，有缺损”，过敏源易通过“缺损的皮肤或黏膜进入人体”，与“体内的免疫细胞接触”，引发“免疫反应”，释放“炎症因子”，目前的药物解决的是最终端的“炎症因子”，我目前的方案是“用营养的方法，让皮肤或其他组织长出健康的皮肤或黏膜”，这样过敏源就不能进入体内，就不会产生炎症。从目前临床观察看，效果理想。
但这类用“营养的理念护理疾病的方案”最大的限制是，康复速度很慢，常常需要1-6个月(2-3个皮肤更新周期)，患者没有耐心和毅力，又重回“激素治疗”。
关于过敏性鼻炎，我还没有系统研究，只是根据我对过敏性疾病的原理，在确保安全的情况下，给了我朋友圈里的朋友一些建议：
方法一：
物理的方法解决“鼻塞、流涕”：买一个“美容蒸脸器”，每天2-3次用热蒸汽熏蒸鼻子，每次10-15分钟。主要目的是通过热量，加速血液循环，一方面加速损伤黏膜的修复，一方面带走炎症因子。中医有个说法是“通则不痛”。西方医学针对红肿的方法通常是“冷敷”，中医通常是“热疗”。冷敷的原理是通过收缩血管抑制“炎症因子释放”，热敷的原理是通过加速循环“对因修复屏障、对症带走炎症因子”。目前临床常用的方法是“海盐水清洗鼻腔”，我个人保留自己的意见，因为大量水的进入，易导致鼻粘膜细胞水肿，不利用康复，或这个方法并非最完美。
方法二：
口服VC+芦丁：VC+芦丁具有增强血管强度的作用，炎症因子，只有从血管中释放到组织中，才会引起红肿炎症，因此，增强血管强度，减少炎症因子释放到组织中可能是有易于鼻炎的康复。
治疗期间VC 0.6g/天、芦丁250-500mg/天。
医用vc芦丁
这个方案在我的朋友圈中还是取得了很好的效果，让久治不愈的鼻炎患者开始改善了，开始看到了希望。下面是我们DD健康9群的反馈，其他群也有类似反馈。
对因治疗是建立在“精准医疗”基础上的更高级的治疗逻辑，我称为“复原医疗”复原医疗的思维，可能会成为未来解决“难治性疾病”的重要突破口。因为，难治性疾病所以难治，可能是我们“打靶的方向错了”，我们需要换个思路，换个方向，也许能够找准“真正的靶标”。
科普只是在现有治疗药物的基础上，“用好药，用对药”，科研是我们更重要的责任，要研究出“新的治疗方法”，解决难治性疾病。
最后再次说明：“人体有强大的自愈力，70%疾病是可以自愈的”，只要精准诊断病因，大多数病1-2个药就可以解决问题。尽可能少用复方制剂，它不利于“个体化治疗”
END
文字 / 武汉大学药学院丁虹教授
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向生命致敬
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