刚刚发生的不合理用药，无效治疗比不治疗更糟糕
2021/6/4 16:55:51 虹说健康
完全不应该发生的无效治疗，医生、患者都应该拥有精准医疗意识
一例无效治疗
并产生药物副作用案例
刚刚DD健康8群一个朋友反馈：干咳，无哮喘，右美沙芬中枢镇咳药无效。临床检查显示：肺炎衣原体igG升高，血钾降低；与炎症相关指标“C反应蛋白”正常；肝、肾、心等功能正常；胸部CT显示无病理性病变。开出的药物是：地塞米松注射液、头孢曲松他唑巴坦粉针剂、二羟丙茶碱注射液。白天输注一剂后，晚上出现心慌、胸闷，静态心率95-104次/分。
头孢类抗菌药不是万能药
用药需精准
虽然头孢类的药物是广谱抗菌药，但头孢与青霉素类药物的抑菌机制是：“抑制细菌细胞壁的合成”。而肺炎衣原体无细胞壁，因此，头孢类、青霉素类药物对肺炎衣原体感染无效。患者的血常规检查也显示白细胞正常、中性粒细胞比例正常，无细菌感染指征，仅见肺炎衣原体igG阳性，因此，头孢曲松他唑巴坦的应用属于无效医疗。
头孢曲松他唑巴坦常见不良反应：1、胃肠道反应：可引起上腹不适、恶心、呕吐、腹泻等β-内酰胺类抗生素常见的胃肠道不良反应；
2、皮肤反应：可引起过敏反应，表现为皮肤瘙痒、斑丘疹、荨麻疹等；
3、血液学检查异常：长期使用会导致可逆性中性粒细胞减少、嗜酸性粒细胞增多、血小板减少、凝血酶原时间延长、凝血酶原活力降低等血液学指标异常，可见于个别病例。出血现象罕见，可用维生素K预防和控制；
4、实验室检查异常：少数病例可引起肝功能异常，丙氨酸氨基转移酶(ALT)、门冬氨酸氨基转移酶(AST)一过性增高；
5、其他不良反应：偶有头痛、胸闷、药物热、静脉炎等不良反应。
关于肺炎衣原体
肺炎衣原体侵入人体后，主要引起单核-巨噬细胞反应，肺泡巨噬细胞作为病原体贮存和传播的载体，造成其在宿主体内的持续感染。
感染症状
1. 急性呼吸系统感染
其主要表现包括咽炎、喉炎、鼻窦炎、中耳炎、支气管炎及肺炎，以肺炎最常见占50%以上，支气管炎次之。老年人以肺炎多见，20岁以下的青少年，则多为支气管炎及上呼吸道感染。常以发热、全身不适、咽痛及声音嘶哑起病，数日后出现咳嗽，此时体温多己正常。亦可引起支气管炎、支气管哮喘，原有支气管哮喘的患者感染肺炎衣原体后，可加重病情。还可引起咽炎、鼻窦炎及中耳炎，此多与肺炎及支气管炎同时存在。病变一般均较轻，但即使应用抗生素治疗，病情恢复较慢，咳嗽及全身不适等症状可持续数星期至数月。病情严重者可因原基础疾病加重或因发生并发症如细菌感染而死亡。
2. 伤寒型少数患者表现为高热、头痛、相对缓脉及肝脾大，易并发心肌炎、心内膜炎和脑膜炎，重症患者出现昏迷及急件肾衰竭，表现类似重型伤寒。
3. 肺炎衣原体感染与动脉硬化、冠心病及急性心肌梗死之发病的相关性
有研究认为肺炎衣原体感染与动脉硬化的发生相关，是发生冠心病的危险因素。对冠心病患者应注意除外肺炎衣原体感染，并认为防治肺炎衣原体感染有可能减少冠心病的发生。据报告，动脉粥样硬化、冠心病及外周动脉栓塞等心血管病患者，常合并肺炎衣原体感染，用罗红霉素等大环内酯类抗生素治疗，并经过2-7 年的随访，可明显降低心血管病的进展。同时发现有肾衰竭的冠心病患者，其肺炎衣原体的感染率更高，且更易促进心血管病的进展。
诊断鉴别
临床依据患者的症状和体征，很难鉴别细菌性、病毒性、肺炎支原体或肺炎衣原体的感染，以致在临床用药上存在困难，一般只能依赖实验室通过人体体液标本进行病因检测，血清中肺炎衣原体IgM和IgG的检测，可区分急性感染和既往感染。
初次感染(原发感染)时，IgM于发病后3周出现，IgG于发病后6～8周出现；再次感染(重复感染)时，IgG常在1～2周内出现，且效价可以很高，但往往没有IgM出现或其效价很低。
抽血检查肺炎衣原体igG阳性表示身体感染过肺炎支原体，但不一定是近期感染，要动态观察抗体滴度，2周内上升超过4倍提示近期感染，需要抗感染治疗。这种疾病本身病程较长，容易导致身体咳嗽、发烧、喘息、胸疼、咳痰、呼吸困难等症状。
药物治疗
治疗这种疾病首选药物就是大环内酯类抗生素，可以通过口服或者是静脉点滴红霉素，或者是阿奇霉素进行抗炎治疗，一般用药7-15天，停药一周后重新进行复查，确定疾病是否完全康复。本案例患者肺炎衣原体检测igG 74.5 (阴性范围 0-20)，由于咳嗽症状明显，可以先采用大环内酯类药物治疗，再复查肺炎衣原体滴度。
传播预防
人类肺炎衣原体感染呈世界性流行，不分地域、不受种族和年龄限制。人类肺炎衣原体感染一年四季均可能发生，不呈季节性特征，其流行可呈散发性或爆发性传播，尤其在空间相对封闭、人群聚集较多、空气不太流通的公共场所。肺炎衣原体感染是一个呼吸道传播的传染病。传播途径是通过肺炎衣原体患者的飞沫或喷嚏，被健康人呼吸入呼吸道；肺炎衣原体在后者呼吸道细胞里生长、繁殖及侵袭，从而造成感染状态。
1. 要注意避免接触感染源
肺炎衣原体的传播方式主要是人一人通过飞沫传播，也可从环境中接触后通过手自体接种。因此，要有较好的生活环境，室内要注意清洁卫生，要经常开窗换气，保持室内空气新鲜。可经常到空气新鲜的户外活动，避免到空气污浊的公共场所，外出后注意清洗面部(口鼻处)和手，特别是要避免接触已患呼吸道感染的病人。如家长患呼吸道感染要尽量少与小儿接触，如必须接触一定要戴上口罩，并注意进行室内的消毒。新冠之后因为戴口罩成为日常，儿童秋冬季呼吸道疾病急剧下降，提示，戴口罩是预防呼吸道疾病的有效方法之一。
2. 要注意加强身体抵抗力一是通过被动免疫，即预防接种来提高抵抗力。6岁前的儿童，预防接种是防患传染病的最有效办法。二是要提高主动免疫能力，如注意营养，增强体质，进行日光浴，空气浴等。
合理使用糖皮质激素
患者处方中的地塞米松注射液属于长效“糖皮质激素”，具有抗炎、免疫抑制、抗过敏、抗休克作用。临床上主要用于过敏性及自身免疫性疾病。如类风湿性关节炎、支气管哮喘、皮炎、结缔组织病、溃疡性结肠炎等，也用于急性白血病，恶性淋巴瘤等。
糖皮质激素最常见不良反应包括：高血糖、低血钾、中枢兴奋、骨质疏松、消化道溃疡等，其中低血钾症状起病急，危害较大。
低血钾常见临床症状：血清钾正常值在3.5—5.5mmol/L，通常当血清钾低于3.5mmol/L时称为低血钾。常见原因有:钾摄入减少；钾排出过多等，症状会有烦躁不安、精神不振、嗜睡、昏迷等；常见危害表现为神经系统方面:肌无力、软瘫、表情淡漠、抑郁等；心血管方面:心动过速、室颤等；泌尿系统:代谢性低钾、低氯性碱中毒；消化系统方面:腹胀、恶心、便秘，严重者引起麻痹性肠梗阻。临床中应积极补钾，查明原因，纠正电解质紊乱。
本案例患者注射前血清钾已低于3.5mmol/L，一次性注射10mg的地塞米松，可能导致低血钾症状进一步加重，是患者晚上出现胸闷、心悸的原因之一。
由于患者嗜酸性粒细胞未见明显升高，过敏反应特征不明显，C反应蛋白正常，炎症反应不明显，对该患者使用地塞米松不是一个经过慎重考虑的选择。
二羟丙茶碱注射液
二羟丙茶碱，适应症为适用于支气管哮喘、喘息型支气管炎、阻塞性肺气肿等以缓解喘息症状，也用于心源性肺水肿引起的哮喘。本案例患者未出现喘息等症状，应用二羟丙茶碱注射液属于无效用药。
二羟丙茶碱常见不良反应：恶心、呕吐、易激动、失眠、心动过速等，剂量过大，甚至可发生发热、脱水、惊厥等症状，严重的甚至呼吸、心跳骤停。
非医学专业的人也并非完全没有精准医疗的能力。通过检查单了解自己的感染原因，然后通过互联网的查询，及时了解病原体的属性及正确的治疗方案，同时可以对自己要用的每一剂药进行查询，深入了解其应用范围及不良反应，即可很大概率避免盲目用药。
这是一起完全不应该发生的无效治疗，医生、患者都应该拥有精准医疗意识
文字 / 武汉大学药学院丁虹教授
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