我的数次痛哭，但只能接受现实，冲不破的现实
2022/6/19 13:30:37 虹说健康
痛心疾首/纪念天使
拉不住他，他还是飞走了，飞向了天堂
痛心疾首、泪流满面，纪念一个天使曾经来过
今天早上6点，一个男孩的妈妈对我说“心脏停止了”。这是一个我从没见过的癌症男孩，他妈妈只拍过一双腿给我看，看到这双腿，就会有冲动要保护他，但我知道我做不到，因为现在癌症的治疗方向是错误的，所有的人都在一个方向上研究——“如何杀灭癌细胞”，就是等人得癌症了，用药物杀癌细胞，没有多少科研力量在研究如何让“正常细胞不向癌细胞突变”，或“如何驯化癌细胞，让它转归成正常细胞”。有正确的研究，患者才有等待的希望，然而现在没有这样的研究。杀肿瘤细胞的药物实际就是切蛋糕，基本切不到零，停药之后或耐药之后，肿瘤会以更疯狂的态势卷土从来。孩子用了靶向药，可能控制了一段时间，当他妈妈告诉我孩子最近腿疼、心率增高时，我知道必然的结局，与他妈妈微信聊天时，我还是忍不住哭出声来，当时走在车水马龙的路上，任由泪水冲刷。这篇文章仅仅写了这几个字，我已经洗了无数次脸，想洗掉泪水。孩子飞走是所有人心理有准备的，但我们应该让他在温暖的烛光中告别，然而，这个孩子经历了与我父亲一样的冰冷医疗，我都如此，何况完全不懂医学的人。
孩子是发烧、心率加快、血小板极度降低去医院的，降钙素原升高，第一原因是“细菌感染、真菌感染、寄生虫感染”，因此，在完全没有细菌培养或微生物组学检测的情况下，应急性使用“抗细菌药物”没有太多问题，但一开始就认为这个孩子是“耐药菌感染”这个是不可取的，因为抗耐药菌的抗生素通常毒副作用较大，比如“阿莫西林克拉维酸钾、培南类药物(泰能等)”，但医院采取了极不合理的用药：头孢三代+泰能。
头孢三代
临床用于重症耐药革兰阴性杆菌感染，特别是威胁生命的严重革兰阴性杆菌感染。对以革兰阴性杆菌为主要致病菌、兼有厌氧菌和革兰阳性菌的混合感染且病情危重者，均应及时选用第三代头孢菌素。头孢三代，抗菌谱已经非常广了，抗耐药性的能力也非常强了，可以单独作战，而不需要与其他抗菌药联用。
泰能
当今临床的宠儿，注射用亚胺培南西司他丁钠
泰能说明书内容是这样描述的，本品为一非常广谱的抗生素，特别适用于多种病原体所致和需氧/厌氧菌引起的混合感染，以及在病原菌未确定前的早期治疗。本品适用于由敏感细菌所引起的下列感染:腹腔内感染、下呼吸道感染、妇科感染、败血症、泌尿生殖道感染、骨关节感染、皮肤软组织感染、心内膜炎，本品适用于治疗由敏感的需氧菌/厌氧菌株所引起的混合感染。这些混合感染主要与粪便、阴道、皮肤及口腔的菌株污染有关。脆弱拟杆菌是这些混合感染中最常见的厌氧菌，它们通常对氨基糖甙类、头孢菌素类和青霉素类抗生素耐药，而对本品敏感。
归纳
泰能(亚胺培南)对头孢耐药菌感染依旧可能有效，因此，当头孢无效时可以用泰能，但没有必要联合应用，药物可以治疗疾病，也可以导致疾病甚至危及生命，如果生命一定要离开，希望不是因为药物不良反应。在原因不明的感染情况下，确实可以首先选用“泰能”，因为它有起效快的特点。
但临床医疗或临床医生一定要有一个基本的警觉：“这个药真的用对了吗？”，有这个警觉，就会从症状上判断，持续高烧到底来自什么器官的感染？病原菌是什么？降钙素原升高只能提示有感染，是细菌感染？还是真菌感染还是寄生虫感染？需要证明，如果是后两者，泰能是无效的。是细菌感染，是否对泰能产生耐药性？这个需要做药敏试验，药敏试验的好处在于，万一是敏感菌感染，其他不良反应小的抗菌药就有效，为什么要启用泰能呢？因此，医生如果有这样的临床境界，就会在上泰能之前采集样本，做病原体检查，检查是什么病原体感染，做药敏试验，也许能用更温和的药物治愈疾病。在这些结果出来之前，启用“泰能”是合理的。
医生对孩子家属的解释是：你孩子感染严重，只有用高级的抗生素才行。用“高级”来形容抗生素是不可取的。抗生素只有合适与不合适之说，用对了都是“高级的”，用错了都是“无知的”。比如梅毒的首选药物就是朴实便宜的“青霉素”，而不是“高级的泰能”。
连续输液了5-6天的头孢+泰能，孩子高烧持续不退，我让孩子妈妈买了口服的甘草酸二铵，第二天烧退了，咳嗽也减轻了，这是因为，我们在抗病原体感染时，要有清醒的认识，病原体最终导致器官损伤的是“炎症风暴”，我们应该同时对抗“炎症风暴”。这是为什么采用“新冠鸡尾酒疗法”的新冠肺炎患者预后比较好，不良反应少的原因。
即便以后有抗新冠病毒的药物，对抗病毒产生的炎症风暴的措施，同样需要一并实施。病毒、细菌只是发送炎症风暴(炮弹)的大炮，我们可以选择用药物将这些大炮摧毁，但炮弹已经射出去了呢？是这些炮弹将我们的组织器官炸的遍体鳞伤，因此，我们需要尽早想办法让这些炮弹成为“哑炮”，不会伤及我们的身体。
我的策略是，你发炮弹，我让你成为哑炮，等待你弹尽粮绝，我们就胜利了。而不是用各种无效的药物“一根筋到底的去打病毒、细菌”，打到最后，细菌、病毒没打死，将自己又炸了一回。双重的轰炸是新冠病毒后遗症较多的原因。采用鸡尾酒疗法治疗新冠后遗症，就是在哲学的层面上确定了方向：“第一性原理，透过现象看本质——病毒、细菌是现象，导致死亡、重症的本质是炎症风暴”，当我们打不赢细菌、病毒时，我们先抗炎症风暴，让自己先活着，等待机会，也许是身体的免疫力、自愈力，也许是病毒自身的弹尽粮绝。
7天后，这个孩子病原体检查的结果出来了，没有检测到“细菌、真菌”感染。但医生说，检测有差错，因为“降钙素原很高”，因为肺部CT“片状模糊影”。实际上，降钙素原高，除了细菌、真菌感染外，多器官衰竭也会导致降钙素原高；肺斑片状的模糊影，除了细菌感染导致的炎症外，心功能不全、心衰也会导致这个影像，我们不应该只盯在感染问题上。即便确实有原因不明的细菌感染存在，这个时候孩子已经多器官衰竭了，已经重度心衰了，我们还要向孩子体内输注那么多液体吗？孩子妈妈说，输注泰能时，腹胀、便秘，腹部硬的像个铁块，每天需要用开塞露排便，孩子痛苦到自己想放弃，在家属转院过程中，有一天半没有输注泰能，孩子排便就顺畅多了。
当我们无法挽回生命时，我们一定要保持所谓的“医学尊严吗”？我们可不可以实施临终关怀？给生命一点尊严？换了一家医院，不仅被要求输注“泰能”还要加上“万古霉素”，这个药的毒副作用不是一个多器官衰竭孩子能承受的，万古霉素在中国被滥用了，万古霉素不是一个广谱抗生素，它只对革兰氏阳性菌有效，这个药只有在明确是“耐甲氧西林菌”感染的情况下才使用，这个孩子到底是什么菌感染都没搞清楚，怎么能上这个药。
北京医科大的胡大一教授，提倡对某些疾病“无为而治”，我很赞同，当你用的药，打出的炮弹没有目标时，你什么都不用，比胡乱发射一堆炮弹对人体的伤害要小。
当代的医疗过于冰冷，在家属要求不注射万古霉素时，医生不是耐心解释，而是训斥家属，警告，不按他们的方式来就只能转院。医者的尊严真的那么重要吗？我遭遇过同样很多幕。对我是噩梦般不可触碰的经历，我父亲的遭遇，还有很多很多类似的场景，不断发生，当今的医疗为什么如此的冰冷、残酷？可能是因为“无知”所致，因为无知，讲不出道理，所以用冰冷维护尊严。
我的一个叔叔，脑溢血住院，几天后神志清楚，可以自行进食，原以为可以顺利出院，哪知道，14天后，我被告知病危了，呼吸困难，呼吸科会诊的结果是“在原有抗生素的基础上又增加了抗生素”，这就导致了“雪上加霜”，患者肾衰竭，无尿，我对输注的药物进行了列表计算，认为这是输液过多引起的肺水肿导致呼吸困难，要求停药，签字停药一天，晚上12点有尿了，这为挽救生命争取了时间。但第二天被医生告知，必需按他们的方式输液，否则转院，下午我们转院了，到了另一个医院首先告知，抗生素过敏，其次先提醒医生，这是个电解质紊乱的患者，需要利尿、脱水，于是，利尿剂+白蛋白，老人很快苏醒了，有了重新回家的机会。看到下面一组给药方案，对于一个脑溢血康复期患者，这些药都没有意义。当我们质疑这个用药方案时，得到的回答是：“这个方案完全正确”。我想说，一天向人体内注入的氯化钠含量高达11.7g，健康人也会不健康了。不合理的抗生素联合应用，对一个近80岁老人使用沙星类药物，很有可能导致平滑肌松弛，吞咽困难，肠麻痹等。昨天群友问我，他爷爷目前只能鼻饲，不能吞咽该怎么办，我就说，这个爷爷肯定打了沙星类药物，她说是的，打了氧氟沙星。对一个脑溢血康复期患者来说，真没必要用抗生素预防感染。
抗生素成了当今中国医院的万金油，只要住院，无论什么病，都能用上去，抗生素滥用真的要改革了。抗生素曾经是拯救生命的功臣，现在也是，但滥用的结果，也使很多不该离开的生命离开了。
另一个案例也提示，当今临床存在一些“无知医疗”，需要改进，需要医生提升自身的知识水平。新冠期间，一个安卡血管炎老奶奶，因为普通咳嗽，住院，被输注美罗培南，病越来越重，家属给了我所有检查单，当时新冠疫情期间我的咨询工作量很大，我还是花了很长时间研究检查各指标间的异常波段，最终定在了血小板上，美罗培南导致患者血小板从120多降到了20多，生命垂危，所以我专门做了一个表，提示这个药需要停，并且这个奶奶不是细菌感染引起的咳嗽，是真菌感染引起的咳嗽，输注抗细菌的药无效，然而被医生告知不要听“学药的”，继续维持原方案，2天后奶奶去世了。
与这个男孩的离开一样，我的心情糟糕透了。这也是促使我写了一个公众号文章，“硝烟消散时，我要离开了”，因为太多的不合理用药，太多生命的离开，让心灵有了不可承受之重，我改变不了，只能选择逃离。
在国外，医疗会相对有温度点。我的一个亲人，因为肿瘤，先在中国就医，找熟人、托关系，得到的是冰冷与傲慢，后来他选择去日本，日本的医生与他长谈了3个多小时，将病理、病因、用药方案给他讲清楚，并给出几套治疗方案，说明每套方案的优缺点，征求患者的意见。这就是医学应该有的温度，这也是医疗应该有的“知识特权”。医疗不能仅凭白大褂行使特权，医疗需要知识、需要人文。
为什么在新冠过程中，我首先强调了医学人文精神，当新冠迎面而来时，我也不知道自己能否战胜它，但医学的人文精神你是可以去做到的，在生命的最后时刻，让生命温暖的离开，也是医者应该做的，而且是最常常要做的，因为非常非常多的疾病我们无能为力。
另一次痛哭/体检报告
我的另一次痛哭是最近几天
一个群友的体检报告
这个报告是：近半年的三次检测，甲胎蛋白持续升高。群友问我怎么办？我没有回答他，因为我们没有办法。甲胎蛋白是肝癌的肿瘤标志物，但现在，由于肝功能是好的，肝脏没有出现肿瘤，于是，与众多体检报告的结束语一样：定期复查。
言下之意就是，等待吧，等待肿瘤长出来，再做手术切除，再用化疗药杀肿瘤，然后遍体鳞伤。现在“肿瘤早期诊断”是资本追逐的热点领域，因为这个研究相对简单，且有利可图，但极少人研究，早期诊断出来“高风险”，如何去阻止这个风险的到来？大量的资本都聚集在研发“杀肿瘤药”上，因为名利双收。国家药监局的年度报告显示，抗肿瘤药物研发占到新药研发的50%以上。
精英？/成功？
当一群“精英”这样谈论“成功”时
他们真的是精英吗？
一个多金的人士，在交谈中非常兴奋的谈起一个“成功案例”，一个学生物的人，花了2千万买了一个“化合物结构”，经过一番资本运作，这个化合物价值几个亿，实现财务自由，然后成功退出。字里行间中，没有谈过一个字，这番操作到底解决了什么健康问题？这个化合物不是用来解决疾病的，是用来将别人口袋里的钱装进自己口袋的工具。当你去参加一些项目路演时，你永远听到的是“市场”而不是“解决什么问题”。因此，马斯克的难人可贵是：“创业的目标不是商业的成功，而是能解决什么问题”。
中国要跻身世界科技先进行列，我们需要一群纯粹的科学家，对科学感兴趣的科学家，我们也需要一群有情怀的资本人。
文字 / 武汉大学药学院丁虹教授
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用不懈的探索
向生命致敬
武汉大学丁虹教授
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