甲流高发，应该如何诊治？
2023/3/10 17:44:21 丁香医学生
流行性感冒(influenza，流感)是一种由流行性感冒病毒所诱发的急性呼吸系统感染性疾病，流感病毒属于正黏病毒科(Orthomyxoviridae)，为单股、负链、分节段 RNA 病毒。
根据核蛋白(nucleocapside protein，NP)和基质蛋白(matrix protein，MP)分为甲、乙、丙三型，其中甲型流感病毒(以下简称：甲流)引起了最广泛、最严重的流感暴发，该病毒的 H 抗原和 N 抗原具有经历周期性抗原显著变化的倾向。
据统计，流感每年的发病率为 10%~30%，是人类面临的主要公共健康问题之一，在 1957 年，当时主要的甲型流感病毒亚型从 H1N1 转变为 H2N2，导致甲流严重的大流行，仅仅在美国就造成估计 7 万人死亡；2009—2010 年的大流行是由一种甲型 H1N1 流感病毒引起的，一般人群对它几乎没有免疫力。
甲流的传播方式
流感的传染源主要是急性期的流感病人。患病初 2~3 日传染性最强，病情痊愈后 1～7 日均有一定传染性。流感病毒在外界环境中存活时间极短，主要通过飞沫传染。
除新生儿外，其他人群对流感普遍易感。病后有一定的免疫力，但流感病毒类型之间无交叉免疫力，新的变异病毒株并无保护作用，加之流感病毒不断发生变异，故可引起反复发病。
甲流的临床表现
临床表现为头痛、发热、寒战、肌痛或全身不适的突然发生，并伴有咳嗽和咽痛，临床表现的范围和程度变化相当大，轻症病人只有轻微的呼吸道症状，如咳嗽而无发热，这与普通感冒相似。严重者可有明显衰竭的症状。
病人一般均有发热，体温 38～41℃。
起病后第一天可出现体温的急剧上升，2～3 日后体温逐渐下降，偶尔发热可延续一周以上，有时伴有寒战、畏寒。
全头痛或前头痛较为普遍，全身肌痛常见，常累及下肢和腰背部，也可发生关节痛，随着全身症状的消退，病人呼吸系统的主诉变为突出，病人有咽痛或持续性的咳嗽，可持续一周或更长时间，伴有胸骨后不适。
65 岁以上的老年人感染后，如果有呼吸系统、心血管系统等原发病，病情多较重，病情进展快，发生肺炎率高于青壮年人，其他系统损伤主要包括流感病毒性心肌炎、心功能衰竭、急性心肌梗死。
免疫缺陷人群如器官移植人群、艾滋病患者、长期使用免疫抑制剂者，感染后发生重症流感的危险性明显增加，易出现流感病毒性肺炎，可迅速出现发热、咳嗽、呼吸困难及发绀，病死率高。
甲型流感病毒的电子显微镜(× 40 000)
图片来源：《哈里森感染病学》
甲流的诊断流感的诊断依据
(1)流行病学史
在流行季节，一个单位或地区出现大量上呼吸道感染病人或医院门诊、急诊上呼吸道感染病人明显增加。
(2)临床症状
急性起病，畏寒、高热、头痛、头晕、全身酸痛、乏力等中毒症状。可伴有咽痛、流涕、流泪、咳嗽等呼吸道症状。少数病例有食欲减退，伴有腹痛、腹胀、呕吐和腹泻等消化道症状。
婴儿流感的症状往往不典型，可见高热惊厥；部分患儿表现为喉气管支气管炎，严重者出现气道梗阻现象；新生儿流感少见，一旦发生常呈败血症表现，伴有肺炎，病死率高。
(3)实验室检查
①外周血象：白细胞减低(小于 4000/μl)，淋巴细胞绝对值减低，外周血和骨髓涂片发现异形淋巴细胞，均支持病毒感染；
②病毒分离：鼻咽分泌物或口腔含漱液分离出流感病毒；
③血清学检查：疾病初期和恢复期双份血清抗流感病毒 IgG 抗体滴度升高 4 倍以上；
④病人呼吸道上皮细胞查流感病毒抗原阳性；
⑤PCT 浓度大于 0.5 μg/ml 支持细菌感染，重复低水平(小于 0.5 μg/ml)表明细菌感染可能性小。
(4)胸部影像学检查
多数患者无肺内受累。发生肺炎者影像学可见肺内斑片状、多叶段渗出性病灶；进展迅速者，可发展为双肺弥漫的渗出性病变或实变，个别病例可见胸腔积液。
如何治疗甲型流感病毒感染？
(1)隔离病人，流行期间对公共场所加强通风和空气消毒。
流感病毒通过接触和飞沫传播，勤洗手、少去人员密集的地方、家里多通风、出门戴口罩，应对新冠我们学会的那一套，同样适用于甲流。
(2)及早应用抗流感病毒药物治疗，只有早期(起病 1～2 天内)使用，才能取得最佳疗效。常见的药物有奥司他韦和盐酸阿比朵尔。
tips：
奥司他韦(oseltamivir)该药是神经氨酸酶抑制剂(neuraminidase inhibitor)，可以有选择性地抑制 A 型与 B 型流感病毒。用法用量：成人为 75 mg，每天 2 次，连服 5 天，应在症状出现 2 天内开始用药，不良反应少。
盐酸阿比朵尔(arbidol hydrochloride)预防和治疗流行性感冒药，通过抑制流感病毒脂膜与宿主细胞的融合而阻断病毒的复制，对甲型和乙型流感病毒均有效，为非核苷类化合物，毒性低；有直接抑制病毒和诱导内源性干扰素的作用。用法用量：口服，成人 1 次 0.2 g，每日 3 次，服用 5 日。
(3)加强支持治疗和预防并发症
休息、多饮水、注意营养，饮食要易于消化，特别在儿童和老年病人更应重视。密切观察和监测并发症，抗生素仅在明确或有充分证据提示继发细菌感染时有应用指征。
(4)合理应用对症治疗药物
如果流感病程已晚或无条件应用抗病毒药物时，可对症治疗，应用解热药、缓解鼻黏膜充血药物、止咳祛痰药物等。
儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其他水杨酸制剂，因为此类药物与流感的肝脏和神经系统并发症即 Reye 综合征相关，偶可致死。
甲流诊疗相关的个人经验
经验一：在门急诊，哪些化验和疾病评价标准可以帮助医师做出病情判断?
年龄，生命体征，实验室检查，影像学结果，是否有基础疾病等，是判断肺炎严重程度的主要依据。
肺炎严重程度评分(PSI) 和 CURB65 评分是两个最常用的评价标准。氧合指数、外周血淋巴细胞绝对值，有助于预测流感病毒肺炎死亡风险。
经验二：什么时候应用抗流感病毒药物？
早期应用抗流感病毒药物可有效改善症状，最大程度保护患者，降低病死率。根据国际知名杂志《柳叶刀—呼吸病》报道，在发病 48 小时内使用奥司他韦，病死率大约降低一半。
经验三：是否需要应用抗感染药物治疗？
原则上如果确诊为病毒性肺炎，不需要抗感染药物治疗。但是，除非儿童轻症病毒性肺炎，指南推荐所有社区获得性肺炎患者均应当接受抗感染药物治疗，因为相当多的甲型流感病毒感染者，都混合细菌感染。
经验四：如何看待糖皮质激素治疗？
虽然糖皮质激素可以有抑制炎症因子，但是也可能导致病毒排毒时间延长、增加细菌或真菌感染风险、使疾病进展和增加死亡的风险，糖皮质激素是双刃剑。
经验五：整体思维很重要。
根据笔者的经验，胸部影像学改变有一定的滞后性。临床医师必须有整体思维，根据症状和体征，及时评估病情变化；应按照患者有无并发症、发病时期、症状轻重、急性生理和慢性健康评分 (APACHEII) 等综合因素，具体病情，具体分析。
甲流患者的治疗方案
图片来源：《呼吸内科主治医生 760 问》
参考文献 (上下滑动查看)
1.《哈里森感染病学(中文版)》胡必杰，潘珏，高晓东主译。
2.《内科学 呼吸与危重症医学分册》王辰，高占成主编。
3.《呼吸内科主治医生 760 问》俞森洋、蔡柏蔷主编。
4.《协和呼吸病学(第二版)》蔡柏蔷、李龙芸主编。
5.《哈里斯内科学(中文版)》王德炳主译。
6.《传染病学(人卫版，第 9 版)》李兰娟，任红主编。
7.《成人社区获得性肺炎基层诊疗指南(2018 年)》中华医学会。
源网页 http://weixin.100md.com
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