升白针经常用，你真的用对了吗？
2023/4/4 17:30:00 丁香医学生

     本文着重讲升白针的规范合理使用：

     (一)升白针预防性使用；(二)升白针治疗性使用；(三)升白针主要不良反应处置。

     粒细胞集落刺激因子(G-CSF)可以通过促进造血干细胞增殖来增加粒细胞生成与成熟。G-CSF 通过不同机制调节中性粒细胞(ANC)产生，还可直接作用于前体细胞，使其更易增殖分化为中性粒细胞。

     使用 G-CSF 后，ANC 曲线呈双峰形：

     第 1 峰是 G-CSF 促进骨髓已成熟的粒细胞向外周血释放的结果 (有可能是「假象」)；第 2 峰是 G-CSF 刺激骨髓粒系造血祖细胞加速增殖、分化、成熟和释放所致。

     升白针的使用分预防和治疗两部分：预防性使用 G-CSF预防性使用 G-CSF 的目的主要是预防或减轻化疗后粒细胞减少的程度，或缩短粒细胞减少的时间，从而降低 FN、严重感染和死亡的发生风险。

     Meta 分析表明，G-CSF 预防性用药能有效降低感染率和中性粒细胞减少症的发生风险。G-CSF 作为一级预防措施，FN 发生风险可降低 46%，感染相关死亡风险可降低 44.8%，化疗期间早期死亡风险可降低 40.1%。

     G-CSF 的预防使用可选择普通短效剂型 rhG-CSF 多次注射，或半衰期更长的聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子注射液 (PEG-rhG-GSF) 单次注射。具体用法如下:

     rhG-CSF:每日剂量为 5μg/kg(按四舍五入原则计算至最接近的药瓶剂量)，1 次/天，化疗后次日即开始使用或最长至化疗后 3～4 天内开始每天使用，持续用药，直至中性粒细胞计数从最低点恢复至正常或接近正常水平。

     应用 G-CSF 后白细胞升高呈双峰型：用药后 2-3 天为第一高峰，5-6 天降到最低，后又升高，8-9 天达到第二高峰。故使用时间不少于 3 天。时间太短仅能引起第一峰，且停药白细胞容易降到最低点而易于出现感染、发热。

     第一峰是 G-CSF 促进骨髓血池中已经有的成熟粒细胞向外周释放的结果。第二峰是 GCSF 刺激骨髓粒系造血祖细胞增殖与分化成熟和释放进入对周血所致。

     PEG-rhG-GSF:

     单次剂量成人 6 mg，儿童 100μg/kg(最大剂量为 6 mg)，每周期化疗 24 h 后使用，推荐与下一周期化疗间隔时间至少为 12 天。

     PEG-rhG-GSF 可用于 3 周或 2 周化疗方案后中性粒细胞下降的预防，每周化疗方案不推荐使用。使用长效 G-CSF 预防通常无需检测血常规。

     特别说明:1) 同步放化疗患者不推荐预防性使用 G-CSF；2) 粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子 (沙格司亭) 不推荐用于 FN 的预防；3) 聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子注射液 (PEG-rhG-GSF) 不推荐用于治疗。

     治疗性使用 G-CSF治疗性使用 G-CSF 是指对已经出现中性粒细胞减少的患者使用 G-CSF 治疗。与预防性使用 G-CSF 相比，治疗性使用 G-CSF 的循证医学证据尚不充分。

     有研究报道，严重中性粒细胞减少无发热的患者，治疗性使用 G-CSF 与安慰剂相比，轻微缩短了严重中性粒细胞减少的持续时间 (2 日 vs. 4 日)，但对住院率或培养阳性的感染数量没有影响。

     另有研究报道，对严重中性粒细胞减少伴有发热患者治疗性使用 G-CSF 可显著缩短重度中性粒细胞减少的持续时间、抗生素的使用时间和患者的住院日。而化疗后已发生严重中性粒细胞减少的无发热患者，治疗性使用 G-CSF 的价值尚不明确。

     对于确诊 FN 的患者，根据是否预防性使用过 G-CSF，分以下情况处理:1) 若患者已经预防性使用短效 G-CSF，则继续给药至 ANC 恢复正常水平或者接近正常实验室标准值；

     2) 若患者曾预防性使用过长效 PEG-rhG-GSF，一般情况不建议额外予以补充短效 G-CSF; 需要强调的是，治疗性应用 G-CSF 不推荐长效 PEGrhG-GSF。

     3) 未预防性使用 G-CSF 且伴有并发感染风险因素者可考虑治疗性使用，主要感染风险因素包括：

     ①脓毒血症；②患者年龄>65 岁；③ANC<0.5×109/L；④中性粒细胞持续减少时间预计>10 天；⑤合并有肺炎或其他感染疾病；⑥侵袭性的真菌感染；⑦住院期间伴发热；⑧既往曾发生过 FN。

     4) 未预防性使用 G-CSF 而不伴有并发感染风险患者，如粒细胞下降但不伴有发热的患者不推荐治疗性使用 G-CSF。

     5)治疗性使用 G-CSF 的用法及用量：rhG-CSF 按照每天 5μg/kg，皮下注射，持续每天给药，直到 ANC 自最低点至恢复正常水平或者接近正常实验室水平标准值。

     G-CSF 主要不良反应处置

     骨痛目前 G-CSF 主要不良反应为轻中度骨痛，发生率为 10%～30%。对乙酰氨基酚和非甾体类抗炎药物是预防及治疗成人 G-CSF 相关性骨痛的一线药物，此外，也可以选择抗组胺药和阿片类镇痛药，若疼痛难以缓解则考虑降低 G-CSF 使用剂量。

     中性粒细胞过高

     CSF 可引起中性粒细胞一过性增高(外周血 ANC>30 ×109/L)，少数患者出现幼稚粒细胞的现象，个别患者出现幼稚粒细胞的聚集。

     G-CSF 引起的类白血病反应往往会在停药后消失，粒细胞恢复期的类白血病反应通常持续 1～3 周，一般无需特殊处理。

     考虑中性粒细胞过高的严重性，需使用 G-CSF 预防的患者，若化疗前(d-1)血常规检测示 ANC>30 × 109/L 或白细胞计数>50×109/L，建议本周期预防时将 PEG-rhG-CSF 减量为 3 mg，rhG-CSF 减量为 2.5μg/kg/d。

     肺部并发症

     考虑到肺部并发症的风险，使用最常见化疗方案(ABVD 和 Stanford V)的经典霍奇金淋巴瘤患者，不推荐常规联合使用 G-CSF。

     总之，无论是 rhG-CSF，还是 PEG-rhG-CSF 均不能在化疗期间应用。经 rhG-CSF 激活后，骨髓造血功能更易受到化疗药物的损伤，非但达不到升高 ANC 的治疗作用，造血功能相反还会进一步恶化。

     与预防性使用 G-CSF 相比，治疗性使用 G-CSF 的循证医学证据尚不充分。美国 NCCN 指南认为，G-CSF 及其生物类似药仅用于预防性使用，不推荐治疗性使用。笔者建议需要结合具体情况谨慎使用。

     本文首发于丁香园肿瘤时间，授权丁香医学生转载。

     参考文献(上下滑动查看)：

     [1] 中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会, 中国抗癌协会肿瘤支持治疗专业委员会. 肿瘤化疗导致的中性粒细胞减少诊治专家共识 (2019 年版)[J]. 中国医学前沿杂志(电子版), 2019, 011(012):86-92.

     [2] 中国临床肿瘤学会指南工作委员会. 中国临床肿瘤学会 (CSCO) 肿瘤放化疗相关中性粒细胞减少症规范化管理指南 (2021)?[J]. 临床肿瘤学杂志, 2021, 26(7):11.

     [3] 2020 中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南.

     [4] 周建红, 罗文苹, 张日光, 等. 聚乙二醇化重组人粒细胞集落刺激因子的临床应用进展 [J]. 医学综述, 2021, 27(15):6.

     [5] 中国临床肿瘤学会 (CSCO) 抗肿瘤药物治疗安全管理专家委员会. 硫培非格司亭临床应用专家共识 [J]. 2020.

    源网页  http://weixin.100md.com
返回 丁香医学生 返回首页 返回百拇医药