我为什么要离开体制
2016/2/28 丁香园

     如果要问，体制可以给你什么呢？大家说的最多的可能就是稳定。

     大家口中的稳定是什么意思呢？

     稳定就是，饿不死你，但你也休想实现自己价值的最大化；

     稳定就是，你可以旱涝保收，不管做了几台手术，手术水平如何，你都可以拿到差不多的薪水，所谓的「干多干少一个样、干好干坏一个样」；

     稳定就是，我可以努力，也可以不努力，但至少给自己留一个可以不努力的机会；

     稳定就是，你可以一眼看到二十年或者三十年后的自己，可以一直稳定的那么好，其实也是一直稳定的那么坏。

     看起来，稳定，差不多就是 60 分及格的意思吧。

     事实果真如我们所想的那样吗？在我看来，我们似乎高估了稳定。

     上世纪 90 年代之前，在国企当工人是一件非常稳定的工作。我家旁边就有家国营企业，我记得那时候下午 5 点下班，4 点 50 的时候，工厂的厂门口就已经堆满了收拾妥当、等待下班的工人，等到下班铃声一响，厂门一开，大家纷纷走出工厂——按点下班那是必须的。单位老人退休了，可以安排自己的一个子女「顶替」自己的「铁饭碗」，那是属于单位应给的福利。连下一代的工作都解决了，还能再稳定一点吗？

     大家在如此稳定的环境里，过着幸福快乐的生活——直到有一天，大家迎来了国企工人下岗潮。根据 2004 年国务院新闻办的数据，截至 2003 年末，净下岗人数 2818 万人。这些四五十岁稳定了大半辈子的下岗工人，不要说下一代子女的工作问题了，眼下的生计都要从长计议了。

     用塔勒布的话说，这就是一次「黑天鹅」事件。

     何谓「黑天鹅」事件？就是这件事如果按照以往的经验来看，完全在你可预测的范围之外，而它的发生又会给你带来巨大影响。

     比如说，假设你是一只无忧无虑的火鸡，每天主人都会给你充足的饭食，你过着幸福快乐的生活。每当看到主人给你投递美味的那双手时，你的内心就充满了一种稳定生活所带来的踏实感。直到感恩节的前一天……你发现主人手里的美味突然没有了，取而代之的，竟然是一把要你命的尖刀。从火鸡的角度来看，它是无论如何也无法解释美味和尖刀之间的因果关系的，从稳定到灭亡，实在是太突然了!

     所以，黑天鹅事件也不是完全没法预料到，只是处在那个环境中的人根据自己的既往经验想不到而已。

     诸如此类的黑天鹅事件举不胜举。当年我们发现资本主义每过段时间就要发生「经济危机」，经济形势在「低迷」和「复苏」之间反反复复，一直处于一种不稳定的波动之中。于是，我们想到了放弃市场，施行计划经济。我们掌控起「所有」经济环节，使得经济形势长期处于一种稳定之中。——直到上世纪 90 年代，苏东剧变。

     我们总是在不遗余力的追求「稳定」，为了一种「稳定」的状态，我们宁愿牺牲很多东西。为了获得体制内的稳定，作为医生，我要贱卖自己的个人价值，我要痛苦的改变自己以满足体制内的晋升需要，我要逼自己去适应体制内的蝇营狗苟——不过，在我看来，这些都不是最大的损失，真正最大的牺牲，是如果我真的完全融入到体制内了，我将会使自己变得不堪一击，就像 90 年代的国企工人一样，一旦遭遇某个黑天鹅事件，我将损失惨重。

     用塔勒布的话说，我将失去我的「反脆弱性」。

     何谓「反脆弱性」？就是类似圣斗士那样的越挫越勇。每个圣斗士都可能被击倒，但是当他重新站起来时，将变得更加强大。

     其实，我们生存的环境本来就不是「稳定」的，充满了各种不确定性和波动性。这些小的波动性虽然会给我们的个体带来一些麻烦，但是这些小的「麻烦」不至于致命，而我们又可以从这些「麻烦」中学习，从而使自己更加强大。就好像野生的老虎，虽然生存环境恶劣，可能经常会有饿肚子的情况发生，但是生存的压力，使得它们捕食的能力也在不断提高。相反，从小被人豢养的老虎，虽然衣食无忧，但是一旦它们不得不面临野生环境，恐怕就要因为缺乏必要的生存能力而面临灭顶之灾——这就是「稳定」对于反脆弱性的侵蚀。

     作为一个医生，所赖以生存的应该是他服务于患者的能力，就像是老虎野外捕食的能力。这个服务于患者的能力，包括医学专业技术能力，以及各种服务意识和技巧。目前要想提升专业技术水平，最好的地方确实是体制内的三甲公立医院，因为这里病源丰富，尤其对于年轻医生来说，机会更多。

     但是为患者服务的意识和技巧，体制内是很难提升的；甚至有相当一部分医生，因为习惯了体制内的工作，竟然认为这种服务意识和服务技巧不是医生所必须的，他们认为医生只要会开刀会开药就好了，「医生不是服务业的」。我想说，这样的医生，如果去接受充分的市场竞争，会分分钟死得很快。道理很简单，假如你是患者，你希望你的医生仅仅只会开刀就够了吗？

     这就是体制对于医生这一职业「反脆弱性」的侵蚀作用。

     本来医生为患者服务，患者满意度高，你就有饭吃；患者不买你账，你就饿肚子。医生在市场竞争中要去不断提升自己，除了提升自己的专业技术，治愈更多的患者，同时也要想方设法提高自己的沟通能力，让患者获得应有的安慰。这样，虽然医生要冒着可能吃不上饭的风险，但是这个风险其实是可控的，是你努力就可以够得到的，而且在这种风险刺激下，医生自身能力会得到不断提高——这就是医生的「反脆弱性」。而体制对于医生反脆弱性的侵蚀，使得医生渐渐的不知道该怎么和患者打交道，而仅仅是依赖于公立医院体制对于医疗市场的垄断，依赖于「公立医院」这块招牌，最终使得医生丧失了「野外生存」的能力。

     其实，很多医生能够意识到，一旦脱离体制被扔到野生环境里，自己很为自己的生存能力担忧。所以，很多人选择的做法，就是希望可以尽可能长的获得体制的庇护。以至于某些地方试点公立医院改革取消编制的时候，甚至还有医生集体反对。这说明体制对于医生「反脆弱性」的侵蚀已经非常严重了。

     如果这个时候出现一个「黑天鹅」事件，那么结果就会非常可怕。而这个「黑天鹅」事件是不以医生的意志为转移的。

     目前国内的医疗环境，已经到了不能再差的地步了。医疗市场的三方——医生、患者、政府，没有一方是满意的。医生超负荷的工作得不到应有的回报，患者经历着最差的就医体验，而根据《国务院关于深化医药卫生体制改革工作进展情况的报告》中的数据，截止 2014 年底，全国公立医院长期负债合计 2333 亿元，其中地市以上医院占 52%、区级医院占 9%、县级医院占 39%。

     从近一两年政府对社会办医支持的力度，以及不断放出取消医生编制的风声来看，类似 90 年代国企改革这样的「黑天鹅」事件，我担心可能真的不远了。只是对于医疗领域的震动会有多大，确实不好预计。

     或许我的这些预计都是错误的，我的选择也是错的——可能在之后的 30 年或者 50 年里，我们的医疗环境依然这样不温不火不死不活的耗着(这确实并非不可能，喊着「破除以药养医」不是也已经喊了超过 10 年了吗？)；我们体制的垄断地位依然坚不可摧；我们体制内的医生依然可以稳定的享受那个「可以不努力的机会」，然后欣欣然的退休养老——而我，可能会在体制外的野生环境下处处碰壁，每天都在「挨饿 - 训练捕食能力 - 再挨饿 - 再训练」的循环中煎熬。

     但是，有一点我还是相信自己的，那就是我相信自己的学习能力，我相信自己这些年的专业积累，即使是在「野外挨饿」，也不至于有生命危险，而且可以很快的提升自己、适应环境；那就是我相信自己的「反脆弱性」，会让自己获得比在体制内豢养更大的收获。

     所以，我选择了离开体制。

     这一次，我选择了丁香园，选择了丁香诊所。

     我是田吉顺，曾经是浙江大学医学院附属妇产科医院妇产科医生，愿意来丁香诊所和我们一起成长吗？这是个挑战，但对有志气的医生来说，更是一个机会。

     想来试试吗？

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