美国医改，一向都是一门生意而已
2016/3/5 丁香园

     美国医疗体系在取得成绩的同时饱受争议。美国医疗成本居高不下，卫生总费用占 GDP 比例高达 17.6%，超出发达国家平均水平近 8 成，一直受到美国社会各界的诟病。奥巴马执政 8 年，美国医疗积弊依旧，导致美国深化医改仍有广大空间，为社会提供了议题。

     当地时间 3 月 2 日，屡次在种族、移民、福利、外交等领域语出惊人，发表「政治不正确」言论的美国共和党(在野党)侯选人唐纳德 · 特朗普，在自己的个人网站上发表了自己阵营的医改构想。

     特朗普医改方案

     特朗普深化医改方案提出：

     取消奥巴马医改，取消强制个人购买医保；

     放宽个人使用健康储蓄账户的条件；

     医疗机构和提供相关服务的机构必须加强价格透明，普通人必须有条件进行比价；

     放宽药物进口限制。

     那么，特朗普医改涉及的这些领域，有哪些深意呢？

     Obama Care!U!R!Fired!

     特朗普是一个含着银勺出生的富二代，大型房地产公司老板。在电视选秀节目当嘉宾时，认真扮演社会对他的「霸道总裁」定位，不停的对选手呵斥「fire」(解雇)，曾是他的招牌动作。特朗普医改延续了他的惯用风格，一上来就「fire」了奥巴马医改。

     奥巴马医改的核心「廉价医疗法案」，强制保险公司为购买商保和吃社保兜底「两不靠」的「夹心层」(Sandwich Class)提出低价的商业保险服务，再强制居民必须购买商业医保。奥巴马医改让此前三分之二的无医保民众获得了医保。

     由于奥巴马医改的措施冒犯了保险公司利益集团，强迫个人参保在强调个人自由的美国社会属政治不正确，所以他的医改方案从一开始就步履为艰。适逢大选，攻击奥巴马医改成为了特朗普立威的方式。

     但是，特朗普提出，购买商业医保的花费可以抵扣收入，获得所得税减免。特朗普通过税收手段，降低居民购买商业保险的成本，鼓励「自由」参保，采用的是标榜自己符合美国政治正确的手段。

     强化家庭医疗费支付能力

     美国的健康储蓄账户是美国中产阶层的理财手段。存入账户规定数额的资金可以抵扣个人收入，获得免税。只要储蓄的资金用于符合规定的医疗支出，那么所有的存款、资本利得和提款都是免税的。健康储蓄账户支取用途限制较多，一旦用于非医疗用途，必须补交个税并处以罚款。

     健康储蓄账户与高自付额商业保险优势互补。高自付商保的特征是小病不报销、大病高额报销，非常适合那些不在乎日常医疗花费，但是医疗需求层次高、要求治疗重大疾病和采用先进医疗技术全额报销的中产阶层。有了健康储蓄账户，高自付保险的保户就可以将一笔免税收入用来支付看小病的自付医疗费，健康储蓄账户代表的是中产阶层的利益。

     特朗普此次让个人和家庭可以更加灵活的动用健康储蓄账户，取消继承账户资金的补罚税款，客观上加强了家庭支付医疗费的能力。在政治上，此举既迎合了中产阶级的私有财产至上心态，又标榜了家庭成员享有同等医疗条件、一家人同甘共苦的传统家庭价值观，讨好了保守人士。

     医疗价格透明，奥巴马的未尽之役

     由于医疗活动的高度专业性，世界各国的医疗服务都对民众存在信息不对称。但是在美国，信息不对称演化为遍布圈套的黑箱。医疗服务被分解为长长的、满是让人费解的术语和符号的账单，让普通人根本没有能力认识医疗的真实价格。

     保险公司比普通人有优势，可以奋起杀价，一砍就是二折。不同公司议价能力不同，支付的价格相差数倍。医保这事，没有规矩或规矩根本遵守不了，那么谁强就依照谁的自由裁量权。

     奥巴马医改在概念形成的过程中，曾经涉及医疗价格透明和控制医疗价格增长的内容。但是，医疗和保险两大利益集团看似「相杀」的博弈，难掩本质上的「相爱」：

     医疗价格不透明，普通人无力应对漫天要价，想获得便宜的医疗服务，就必须购买保险；

     医疗价格不透明，医疗成本畸形增长，保险公司「为了生存」，提高保费也是理所应当……反正公司砍价砍到多少，外人也不知道。

     在医疗企业和保险公司的联合把持下，美国的个人丧失了比较和选择医院的能力。

     美国的医疗与保险既得利益集团实质上是共生体，两者在推动医疗成本方面相得益彰。于是，两大利益集团共同抵制「价格透明」，耗尽了奥巴马的政治能量。

     为了尽快推动医改，奥巴马只得妥协。「大嘴」特朗普把医疗价格透明再次摆上台面，可谓道破了美国医疗高成本的根源。但是，这也给自己招致了反对派。

     打破原研药价格堡垒

     原研药价格居高不下，是推动美国医疗成本飞涨的另一个原因。

     美国没有即使分管价格的部门全军覆灭还可以让人把 「专利保护」喊过保护期、坚持高定价的药企高管抓起来杀鸡儆猴的政府机关，药企利益集团尾大不掉。所以，特朗普提出放宽进口药物的动机可想而知。

     「大嘴」医改能成功么？

     「大嘴」特朗普的一贯手段，就是用出格言论获得媒体曝光，获取低成本宣传。在出格言论的背后，往往是特朗普的精心算计。资本家哪有真傻的。

     此次特朗普医改，本质上是服务小日子过得不错、医疗需求层次较高且有相应支付能力、但是对灾难性医疗支出充满焦虑的中产阶层，符合特朗普的政治定位。但是，特朗普医改对利益集团的冒犯远甚于奥巴马医改，受到影响的利益集团不会善罢甘休，还手反击再所难免。

     美国医疗现状可谓市场失灵的典型教材。揭露美国医疗积弊的特朗普并不是资本家攻击资本主义弊端的第一人，股神沃伦 · 巴菲特曾经坦言自己的所得税率低于他雇佣的办公室内勤；世界首富比尔 · 盖茨批评资本主义利字当头。

     特朗普此次抛出医改计划，是否能帮助他赢得大选，仍然有很多变数。即便未来特朗普赢得美国总统的宝座，他的医改法案必将会面对比奥巴马医改更加艰难的参众两院表决之路。作为一个精明的商人，他现在激进的医改方案，届时不知会经历怎样的妥协和退让。

     美国医改，一向都是一门生意而已。

     邓铂鋆，医疗行业财务专家

     投稿 wangyc@dxy.com

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