大块游离骨块掉地上了，该怎么办？
2017/4/27 丁香园

    

     无论严重开放性骨折导致的大块游离骨块污染，还是术中不慎将游离骨块或韧带移植物掉落，都是非常棘手的状况。

     丢弃大骨块会导致骨或关节面的缺损，患者也很难接受(医原性的还会导致纠纷)；不丢弃，可能导致感染，后患无穷。

     即使术中掉落的无菌骨块，立即捡起以后也大约有 40% 的样本能培养出细菌。30 秒钟后捡起，骨块甚至超过 70% 细菌培养阳性。

     丁香园(微信号：dingxiangwang)检索了相关文献，其中有 10 多个这样的临床案例，也有几篇对照研究

    

     <sup>39 岁男性，体重 131 Kg，身高 190 cm，卡车司机，车祸伤。救护车上无菌冰袋包裹游离距骨入院，入院后改用冰的头孢唑林溶液浸泡。

     急诊手术清创，9 L 生理盐水充分灌洗创口；生理盐水及头孢唑林溶液浸泡以后，直接回植，克氏针临时固定，伤口覆盖抗生素链珠，保持开放。受伤到回植的时间为 4 小时。

     72 小时后再次清创灌洗，拔除克氏针关闭创口。术后抗菌药物治疗 7 天，10 天后出院，无术后早期并发症。10 周后部分负重，15 周后完全负重。

    

    

    

     术后 2～5 年 X 光片，

     可见距下关节及胫距关节关节炎。

     距骨体逐渐出现硬化，无塌陷。

    

     术后 2 周 MRI，

     片中未见明显急性炎症反应

    

     术后 6 个月，

     有轻度信号改变，

     表明存在一定程度的生理活动，

     无骨坏死征象

    

     术后 2 年 MRI，

     弥漫性信号改变，

     符合早期骨坏死，

     但无塌陷

    

    

     术后 5 年 MRI，

     弥漫性信号局限在距骨体中心部位。

     头颈部逐渐出现血运重建，无塌陷

     病例二

    

    

     33 岁男性，车祸多发伤。左踝严重污染，几乎环形创口，胫骨远端 20 cm 缺损

    

     游离骨块生理盐水灌洗，保持湿润，4 小时内紧急手术。术中对创口和游离骨块各用 12L 生理盐水灌洗，彻底清创。外固定支架固定，创口松散地缝合

     原计划 48 小时再次灌洗，因患者身体情况不稳定，10 天后再次进手术室清创灌洗，方法如前；48 小时后进行了第三次灌洗，然后进行了内固定，闭合创口。

    

    

     术后 3 个月后创口无感染迹象，骨折处无压痛

    

     术后 6 个月，骨折线模糊，患者可独立行走

    

    

    

    

     术后 18 个月恢复工作

     病例三

    

     胫骨远端开放性骨折，远端骨折块游离在体外

    

     将游离骨块浸泡在抗生药物生理盐水溶液中

    

     X 线片可见骨块寄养在自体下腹部皮下

    

    

     创口清创、大量冲洗以后一期外固定支架固定，缺损区域抗生素骨水泥填充

     二期回植，更换为钢板内固定

    

     骨块回植后 8 个月，骨折无感染迹象

    

     另一例 48 岁男性，大块的胫骨骨折块，12 周以后从腹部皮下取出骨折块

     图 B，去除再血管化的软组织

    

     38 岁女性，肱骨长段骨缺损，10 cm 长骨块游离污染

     一期抗生素骨水泥填充。回植后 10 个月骨折顺利愈合

     总结

     骨块掉落，不管是在外伤还是手术台上，都很有可能发生的情形。

     而其处置重点，一是发生之后的迅速消毒灭菌。二是择期重新植入体内的时机和方式。这两点都需要骨科医生、创伤急诊医生的临床决断。

     这些都是临床少见，但是又应该储备的临床知识。一旦发生，能够独立处理的你，必然让同事和上司刮目相看。

     丁香园，愿和所有中国医疗工作者共同成长。

    

     责任编辑：李晴、lightningwing

     排版设计：李晴、lightningwing

     图片来源：参考文献

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