中国药改往事
2019/1/8 12:03:47王晨 丁香园
追记 2000～2015 年，那场打了整整 15 年的药价围剿战。
20 年前的 1999 年，55 岁的郑筱萸主政新设立的国家药品监管局已近一年。
此前，他于 90 年代初离任杭州民生药厂厂长，弃商从政，错失国企改制待遇大幅提升的时机。这一次，他认为是命运给自己的补偿。
同年，35 岁的郭剑英升任原国家计委价格司药品医疗价格处副处长，此后的十几年，这里将是政府打压药价的核心起点，也是风暴眼。
此前一年，中国医药系统刚刚结束了一场惨烈的反腐风暴。风暴所向，正是民怨沸腾的药品回扣和虚高药价。
自 1996 年至 1998 年，历时两年，11 万家药企和医院自查自纠——占全国药企和医院总数的 98%，近一半的药企和医院被抽查。
整治结果显示，1998 年前的六年，药企输送给医院的回扣高达 21.5 亿元——1998 年底，刚设立的全国城镇基本医疗保险的基金总额也不过 20 亿元。
4000 余个回扣事件被立案调查，372 人被追究刑责，387 人受政纪党纪处分。经历整治的人士回忆：「情况严重的医院，院长和多名医生被抓，医院都因此垮掉了。」
有人甚至开了一个有点残酷的玩笑：「监狱里有各个科室的医生，都可以开医院了。」
大乱之后必是大治。政府全面介入药价整治。
在中央，开拔进场的主要是卫生部、国家计委和国家药监局这三家部委。
卫生部管医院，像是爸爸管儿子——自家孩子收了回扣闯了祸，必须严管改正；但没了回扣孩子吃不饱，饿坏了又怎么办？
国家计委管物价。当时的药价还是政府管制领域，不管医院进价多少，卖给患者的零售价全由计委来定。
当年，药品种类足足有上千个，成千上万的药企和医院早被推向了市场化，管药价，相当于操着冷兵器时代的大刀去做微创手术，难，是注定的。
药监局管药企，审批发放决定药企生死的药品准入证。医院买什么药，患者能吃上什么药，首先要过了药监局这一关，只有拿到了牌照的药品才能进入医药市场。
在地方，从县到市再到省，医院和药企都是当地的民生之基础，经济之支柱。药价要砍，日子也要过。地方政府各自思量，且看中央。
最后，是一次又一次被整治的对象——医院和药企们。药价虚高，民怨沸腾，谁都清楚这既说不过去也无以为继，但药价砍到什么程度？自己又有多大收益？
号角吹响，各方就位。一场声势浩大的「药价围剿战」，就这样在世纪之交开场了。
谁也不曾想到，这一战整整打了15年。
「限价派」与「留利派」
要打药价围剿战，先来看战情分析。
1999 年，郑筱萸与郭剑英初执权柄之时，正面临一个中国医药史上承前启后的时代。
自 1992 年以来的加速市场化，催生了大量的中国本土药企，在郑上任的 1998 年，全国药企数量已逾万家，药品迅速成为过剩产品。
2006 年 9 月 16 日，时任国家发改委价格司医药价格处处长郭剑英在上海出席活动。(图源：图虫创意)
同样是 1992 年以来的市场化，全国公立医院在经营上被全力推向市场——尽管仍有体制内事业单位的身份。药品的进销差价，是医院 60% 的收入来源。
90 年代，今日遍布街巷的药店尚难寻踪迹，老百姓开药买药只能上医院，药企卖药也只能找医院。垄断导致腐败，回扣屡禁不止。
围剿开始，第一战术就是药品集中招标采购。战术逻辑最简单不过——通过集采增加医院与药企的价格谈判能力，降低药价。
当年参与制定药品集采试点政策的部门有六家之多。最重要的只有两家——卫生部(此后一度改为卫计委，今天则是卫健委)与国家计委(此后改为发改委)。
而在「怎么降」的问题上，两家的主张差异很大。
一方面，管药价是国家计委职责所在。它认为，如果药品集采能降低医院的进药价，理应把降价部分让利于患者。它的逻辑是，将每轮集采带来的降低后的药价，都制定为药品的新的零售价格。
如此，一轮轮的药品集采，势必导致一轮轮的零售降价。国家计委的这一主张，可称之为「限价派」。
另一方面，卫生部作为公立医院的「婆家」，固然赞同降药价，但也必须考虑医院的利益与动力。毕竟一直以来，药品进销差价是医院与医生们主要的收入来源。
卫生部据此主张，通过集采砍下来的药价空间，在让利患者之外，也要适当留存给医院。由此，台下的回扣可以走上台面，转化为对医院的「明补」。
卫生部的这一主张，可称之为「留利派」。
「限价派」与「留利派」，两种诉求就这样同时寄于刚刚起步的药品集采改革之上。初期分歧看似不显，主事各方也愿意边走边看。然而历史很快证明，两派分歧愈拉愈大，最终难以收拾。
你有政策，我有对策
药品集采自 2000年正式在全国铺开试点。早期路线，明显偏向卫生部的「留利派」主张多一些。
首先，明确医院作为药品集采的主体。在 2001 年制定的《医疗机构药品集中招标采购工作规范》试行版中，允许单个医院即可自行组织集采，甚至一而再、再而三地警告各地政府、其他部门不得干预医院的自主招标采购。
其次，允许医院从集采省下的药品开支中，支取部分资金留作自身发展。
留多少？物价与卫生两方自是一番争执。先是物价部门表态，省下来的开支，「应按照大部分利益让给患者，兼顾医疗机构招标采购积极性的原则，在患者和医疗机构之间合理分配。」这话，貌似说了也白说。
很快，各地迷惑不解、且在历次整顿中心有余悸的医院们，纷纷问询物价局。
对此，国家计委在当年的一份通知中指示，医院可以先留存一个合理的进销差价，「然后再按照大部分利益让给患者的原则确定分配比例」。而所谓「合理的进销差价」，由物价部门制定。
这一差价，在此后几年几经拉锯，最终定在了 2006 年。
这一年，发改委明确规定，医院对药品的顺价加价最高不超过 15%。这就是著名的「药品加成」政策，对今后医院的药品采购导向与招标的价格形成产生了直接且巨大的影响。
然而魔鬼在细节中。发改委只是在药品招标形成的中标价基础上，制定 15% 的药品加成率。换言之，发改委管住的是终端的加成率，却无法管住前端的集采中标价。须知药品集采此时还是由医院主导，成交价当然还是医院和药企说了算。
对此，发改委索性一次次挥动降价大棒，直接打压终端的药品零售价。
2005 年 9 月，发改委下达《关于降低头孢呋辛等 22 种药品零售价格的通知》，降价幅度非常大。一位当年深度参与集采试点的人士回忆，这次降价导致药企几乎没有利润，而医院索性也不采购这些药品。
上述人士所在省份经济较发达，当地政府做出了一个大胆尝试——医院可以和药企就头孢呋辛等抗生素作二次谈判，药价可以高于最高零售限价，但加价的那部分，医院只可以留 70%，余下 30% 以降低药价的方式，让利给患者。
这项政策仅实施了一年，当地医院就全部由亏损变为盈利，各方皆大欢喜。但他事后调研时发现了另一个现象，因为医院过度开此类药品，当地部分患者很快对这些抗生素产生了耐药性。当地政府发现这一现象后，立即叫停了这项政策。
看来，「限价派」的一味砍价不管用，「留利派」的市场化主张也遇上了瓶颈。药品集采遇到“药价加成”，两项政策的叠加，导致了一个谁也不曾料到的后果——医院全面偏向高价药，药企纷纷谋求高价中标。
药价继续涨，回扣风暴重又来
当年有一个新词叫「降价死」，指但凡一种药的价格被集采或限价压低，这种药就此从医院采购中消失不见。药企不卖，医院不进，百姓也吃不上。
另一方面，在 15% 药品加成的政策下，医院竞相采购更高中标价格的药品，以此获得更多加成收益，迅速形成了高价药替代廉价药的局面。
医院和药企，承压共同的价格管制，在桌面之下频频交易。药品回扣卷土重来——这一次，是以更大的力度和广度重返。药品进销差价的相当一部分比例，依旧以回扣的形式流入医院和医生手中。
滑稽的是，那些在药品集采中「降价死」的药品，却从药监局那里找到了起死回生的秘籍。
在郑筱萸大权独揽的年代，新药审批权完全集中在药监局手中，新药审批泛滥。仅 2004 年一年，国家药监局就受理了 10009 种「新药」申请，而同期美国药监局仅受理了 148 种。
许多药厂将「降价死」的药品，改变剂型或添加一些成分，就能获得新药批号，改头换面，又高价进入医院。药品集采降下去的药价，又以这种方式涨了回来。
医药行业就此陷入疯狂的膨胀，大批药品获得批号进入市场，药企的医药代表群体，在药价管制之后反倒极速膨胀，实乃「二十年目睹之怪现状」。
2009 年政府全面管制公立医院药品价格后，隐性交易(医生回扣+公关寻租)成本冲高到药价的 60%。
若以 2009 年全国药品购销额计，当年药品回扣竟高达 6000 亿元，是 1998 年之前五年被查处回扣金额的 300 倍!
大批医生、院长因回扣被查的剧目不断上演。在浙江，2010 年卫生系统共有 87 人被立案处理，包括官员 9 人，医院院长、书记 28 人，医院科室主任 26 人，普通医务人员 24 人。
第二年，在一场被称为「海啸行动」的专项治理中，当地又有上百名医生被约谈。
这一年，浙江大学医学院附属第一医院急诊科主任、61 岁的黄卫东，用一根细铁丝把自己吊死在小区楼顶的栏杆上。自杀前一天，他因牵涉药品回扣案被约谈。
同样在 2011 年，杭州市政协副主席吴正虎因受贿 1600 万元被判死缓，他此前曾任医院院长和杭州市卫生局副局长。
2010 年曝光的湖南天价芦笋片事件，生动地注解了十年药品集采改革的结果：出厂价不过 15.5 元的芦笋片，批发价只有 30 元左右，湖南省药品招标采购管理部门为其设定的指导价跃至 136 元，河南省的中标价格是 133 元。医院加价 15% 后，到患者手中的价格均在 200 元以上。
由此，药品集采一年年实行，然而集采的成交价，却一年高比一年。中国老百姓吃药的价格，一路飞涨。
光阴荏苒。本世纪头十年的中国药改，就这样在争吵与拉锯、政策和对策的较量中过去了。
管制与腐败
时间进入 2010 年。
当年 7 月，新的《医疗机构药品集中采购工作规范》出台，同时废止了 2001 年改革之初的旧版《规范》。
历时十年，虽然仍名为「药品集采」，然其涵义与路径已大相径庭。
最终的结局，是医院退出了集采的舞台——原因很简单，药价越招标越贵，这次不能再由医院说了算了。地方政府——先是地级市政府，此后是省级政府，作为第三方力量走上前台，主导组织药品集采。
「留利派」征战不利，「限价派」此时强势登场。
发改委对药价的管制步步紧收。
药品集采起步时，实施物价管制的药品种类不过千余种，到此时，国家定价的药品种类已达 2400 种之多，其市场份额更是高达 60%。期间，物价部门一次次挥刀砍向零售药价，降价指令达 32 次之多。
政府集采与零售降价双管齐下，貌似既堵住了前端的价格谈判，又堵上了终端的药品零售，从此万无一失。然而事实可没这么简单。
这是因为，政府固然可以主导采购并限价，然而决定用什么药的是医院，最终的付款人也还是医院。医院和药企虽在政府强制之下签订了购销合同，事后却往往并不执行，或执行不到位。
今日的「带量采购」说，当年也已屡屡提及，但大多落为空谈。
2010 年以后，人们看到一次次发自主管部门的通知，一份份冠之以「进一步加强」、「进一步整治」、「进一步规范」名头的红头文件。
这一系列的「进一步」，或许正可视为药品集采号令不一、实施变形的绝佳注脚。
同时，愈演愈烈的「管头管脚」式的做法，导致权力绝对集中，而绝对的权力带来了绝对的腐败。
我们文章开头处提及的两位主角——郑筱萸与郭剑英，就这样殊途同归。
早在 2003 年春新一届中央政府设立新的国家食品药品监督管理局时，郑筱萸再度当选首任局长。他继续此前在药监局任上的强硬手段，将药品注册审批权一步步上收国家局。
那些年的药监局和食药局，门庭若市，药企们为了至关重要的「准生证」踏破门槛，只不过每道门，都需要用金钱作敲门砖。
原本决策者设立药监局的用意，是为药品质量把关，为 90 年代鱼龙混杂、数量急剧增长的药企设置第一道门槛。但郑筱萸时代的 GMP 快速认证和新药滥批，反倒让大量劣药和高价药进入流通领域，最终事与愿违。
掌门人郑筱萸大权独揽，大肆受贿。人在江湖，终归要还。
2005 年，郑被解职。2007 年 7 月，郑因受贿罪被执行死刑。判决书显示，郑涉及 8 宗受贿共计 649 万元，数额最大的一家药企向他行贿 292 万元。
此时，距离 1998 年郑出任国家药监局长的人生巅峰，还不到十年。正所谓「命运馈赠的礼物，早已在暗中标好了价格。」
郑筱萸任内大权独揽，大肆受贿，新药审批泛滥。(图源：图虫创意)
另一个当年的官场幸运儿郭剑英，也没有逃过同样的宿命。
故事就发生在发改委管制药价登峰造极的 2014 年。当年 9 月，涉及医药价格调控的国家发改委价格司爆发窝案。五位司长、副司长被带走调查，其中即包括身为副司级巡视员的郭剑英。
调查显示，在发改委屡屡挥动降价大棒的同时，郭剑英等人也屡屡收受药企贿赂，帮助一些药企完成药品的单独定价。
根据检方指控，郭本人先后 80 多次收受 58 家药企共计 1064 万元贿赂。这些单独定价的高价药取代消失的低价药，进入医院，流入患者手中。
窝案促动制度变革。2015 年 6 月，国家取消绝大部分药品政府定价，发改委从此从中国的药价管制领域出局。
令人唏嘘的是，2015 年发改委在退出前后最后一次提及药改，完全推翻了十年前它介入药改时的管制思路，提出应对医疗机构的市场行为给予「足够的自由」——让医院自主采购，允许医院获得进销差价。
然而此时，形格势禁，十年前的「医院自主采购」已不可能重新再来。
围剿虚高药价整整15年的各方心知肚明：药价是一个系统性问题，久治不愈的药价虚高，是果，不是因。
「监管俘获」与「烫手山芋」
美国经济学家斯蒂格勒，曾把人性经不住诱惑的弱点写进经济学。
他提出「监管俘获」理论，意指政府建立监管制度之初，监管者尚能独立运用权力公平管制，但在此后双方的共存中，管制者往往逐渐为被管制者通过种种方法和手段所俘获。最终，管制者沦为被管制者的俘虏，为少数利益集团谋求超额利润。
郑筱萸、郭剑英二人，都没有逃脱这一规律。
前车覆辙，警醒来者。2015 年之后，被围剿了整整 15 年的虚高药价，几乎成了一块没人敢接的「烫手山芋」。
多位当年参与集采政策制定的人士谈到，2015 年后，不少部门纷纷决定「坚决不碰药价」。当年相关部门内部会时，曾有人说，「看看发改委被关进去了多少人，如果再走制定药价目录降药价的路子，咱们估计也得有人关进去。」
2015 年，一边是药价管制全面松闸，另一边是医保体系羽翼渐丰。
早年，医保缺位药价围剿战是由于医保制度尚未完善。
自 1998 年至 2015 年，中国逐步建成覆盖城镇职工、农民和城镇居民的三大医保体系，2015 年后又统一收至新设立的人力资源与社会保障部麾下。
与此同时，自 2009 年新一轮医改启动以来，中央及地方财政对医保体系注入数万亿资金，医保覆盖了十三亿人口大国的 95% 的人口。医保支付率大幅提高，城乡均接近 70%。
在药品采购领域，医保成了名副其实的「超级支付者」。然而政府不定药价，药价又如何形成？人社部一度提出「药品支付标准」设想，意在药价管制取消后，由医院、药企在上游通过市场交易自行形成价格，医保再据此制定药品支付标准。
然而，医院此时已从药品集采出局；2015 年国家卫计委彻底压缩医院「药品加成」，全面实现进销平进平出的「零差率」。
医院既无招标的权力，又无降价的动力。此时主张上游市场谈判交易，谈何容易？
改革进入僵局。虚高药价野火烧不尽，春风吹又生。
新近施行的「零差率」，一如之前的「15% 药品加成」，都在于控制终端，而前端的药品中标价依然虚高不下。中标价之下，巨大的利益空间犹在，药品回扣、寻租腐败延绵不绝。
药品集采还得往前走。政策制定上，主事者或可回避游离，但药价虚高的恶果却已成了全社会无法承受之重。各地医保基金透支，部分地区几近断流，医保控费，开始成为各地医保部门的首要任务。
福建三明即是其中一例。
2011 年，三明市城镇职工医保年亏损额达 2.08 亿，市财政已难以兜底。曾在药监系统工作多年的三明副市长詹积富，开始着手后来垂范全国的「三明医改」。这次改革，在他口中，是「赌上了自己政治生命」的。
詹积富的改革路径，是让医保走上集采前台，与药企直接谈判，将压下来的巨额药价空间，再反哺公立医院，从而提升医护人员从业积极性，并有内在动力提升医疗服务，降低医药支出。
改革六年后，三明市医保基金从亏损转为结余 20 余亿元。
这一回，地方改革走在了中央之前。「三明医改」在局部成功突破，为今后「超级支付人」的诞生作了前期试探。
争议依然存在。当初药品集采的政策参与者直言不讳：三明医改的成功并非单个部门一抓就灵，而在于包括医院补偿机制改革在内的精密细致的配套机制。
言外之意，降药价，更需联动性改革，决非一己之力就能完成。
中国药改的一个阶段性结论由此画下。
我们的药改往事至此收篇。
本文作者王晨：资深媒体人，互联网从业人士。现任医疗健康类媒体八点健闻副主编。曾任《财经》杂志，财新传媒调查记者。关注医改领域中的药改、公立医院改革等领域。
责任编辑：刘昱
题图、插图来源：图虫创意
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