中国医生都去哪儿了？
2019/1/9 11:50:00 丁香园
多数中国人理解中的「医生」，除了医院坐诊里的白大褂，还可能包括了药师、技师、乡医、卫生员、游医等等，不过，按照法定标准，后面这些都不是真的医生。
法定意义上，医生需要拿到执业(助理)医师资格。截至 2016 年，中国共有 320 万个有执业(助理)资格的医师，包含临床、中医、口腔和公共卫生四类，「平均」每 433 人能摊到一个。
而且，这个分配实际上并不「平均」，在贵州农村，每 900 人才有一位执业(助理)医师。在西部省份很多农村地区，连基层医疗机构都尚未全覆盖。
这意味着，可能有数千万的中国人，如果不去大医院，一辈子都没机会看上一次真正的「医生」。而对于那些能够看上医生的城市居民而言，看到医生的过程，也比直觉更为艰辛。
基层卫生服务，一个难题
对于普通人而言，大多数的医疗需求，都不过是头疼脑热、慢病管理、体检、打疫苗一类的「小毛病」。这时需要用到的医疗服务，是初级卫生保健。
按照世界卫生组织的说法，办得好的初级卫生保健能解决 95% 的民众健康需求。老百姓日常最应该去的地方，其实就是社区卫生服务机构、乡村卫生所等，但在中国，基层医疗却问题重重。
生活常识和研究都告诉我们，城市居民不爱去社区卫生服务机构。其核心原因，就是对其医疗技术和医生技能的不信任和不满意。
造成社区卫生服务机构技术低下的原因也很简单：虽然是公益型国有机构，却长期资金不足，生存都有问题。
按照现行规定，每个基层卫生服务机构都需要承担一些初级卫生保健职能，其中包括建立全民健康档案、给小孩打疫苗，还有儿童、孕产妇、老人、一些慢性病患者的健康管理，以及基本的疫情控制。
这些基本服务项目的运作，主要靠国家补助。补助是按辖区的常住人口的「人头」算的，2018 年每人的补助标准是 55 元。这些钱乘以人数，再按照特定比例划给社区/乡镇村卫生服务机构，作为经费。这个比例各地不同。
事实上，直到 2009 年，这个补助标准还是每人每年 10 元。学者夏海晖曾计算，当年广州市的基层医疗服务成本是每人 37 元，仅广州一市，每年就空缺一亿多。如果考虑基层服务中心/站的其他运营成本，政府投入的成本不足实际的 10%。
即便是今天的 55 元标准，仍不够消除社区卫生服务资金短缺的弊病。据学者测算，2015 年仅在社区卫生服务机构产生的人均成本已经超过了 65 元。
其结果，就是逼着他们拼命压低人力成本。
2016 年，中国社区卫生服务机构的全部人员中，有 72.1% 的学历为大专及以下。《辽沈晚报》报道，2017 年沈阳市社区卫生服务招聘毕业生，月薪只有 1,500～1,800 元。
剩下的钱怎么办？除了财政有限的专项经费、补助和诊疗费补偿，只能靠自己。
在 2016 年大整顿之前，中国很多地区的「社区卫生服务站」实际外包给了个人。
比如央视曝光过的福建省邵武市，卫生服务站承包商每年还需要倒找给政府一万多元，用来垫付当地卫生局购买办公楼的贷款和利息。
图片来源：《焦点访谈》
跟随资金问题的还有编制问题。
2017 年《城市社区卫生服务机构设置和编制标准指导意见》规定，只有政府开设的社区卫生服务中心是定编制的，再下属的服务站不核定编制。没有编制常常意味着政府不负担人力成本，很多机构需要自负盈亏。
于是在很多地区，社区医师可以不需要执业(助理)医师证，只需「社区医生上岗证」即可。它是市里、省里评定的，和行医执照分离，只要经过简单培训就可以取得。
之前，《法制晚报》就报道过在北京丰台区某社区卫生服务站，一位杨姓医生无照执业。该服务站答复称，杨医生有「上岗证」，可以执业。
即便有执照，社区医院也广泛存在「超范围执业」。按理说，社区医生应该拿的是「全科医生」执照，但由于历史、管理等多方面因素，全国半数以上的社区医师没有转成全科医生。
而且，拿着全科医生执照，也未必真的「全科」。
2016 年针对上海市嘉定区的一项研究发现，该区社区医师中拿着「全科医生」证照的，有 62.12% 不会看 B 超，38.91% 不会看 X 光片，78.16% 不会用眼底镜。
因此，广大市民不愿意去遍布社区的医疗服务中心看病，只顾着和全省全国人民一起挤向少数几家三甲医院，实在是人生经验使然。
其结果是，基层医疗服务中心资源被大量闲置，而三甲医院不堪重负，重点科室医生不足，更加恶化了上述的问题。
农村人更看不见医生
初级卫生保健在城市尚且如此，农村的缺口就更为严重了。
社会发展的不均衡，会对初级卫生保健产生重要影响。而在中国，最大的发展不均衡，就是城乡二元化差异。
直到今天，中国大部分乡村医生依然没有执业(助理)医师资格。他们拿的是「乡村医生执业证书」。这意味着，那些一辈子只在村里看病的农民，有极大概率一辈子也看不到真正的注册医师。
中国现有 90 多万名不持执业资格证的乡村医生和六万多名卫生员，是在村卫生室工作的执业(助理)医师人数的三倍。
图片来源：2017 中国卫生和计划生育统计年鉴
1985 年，国家取消了「赤脚医生」，推行「乡医证」考试。第一批获得「乡医证」的群体大多是从前的「赤脚医生」。
不过，「乡医证」只意味着从业资格，之前的合作医疗体系解体之后，大多数乡医都处于半个体状态，没有了国家统一的补助，主要靠诊治疾病和开药获得收入。
乡村医生们的职责范围也高度不明确。以前面提到的「国家基本公共卫生服务项目」为例，国家文件认为，村一级的卫生室应当承担 40% 的任务，剩下的主体由乡镇级的卫生院承担。
但实际上，乡镇卫生院和村卫生室往往处在一种「微妙」的平衡上，经常需要争取同一批建设资金和同一批客源，对于初级卫生保健工作又喜欢互相推诿。
另一方面，卫生系统从十多年前开始，艰难地推行「乡村医生执业化」，不断提升执业医师和注册护士在乡医中的比例。从 2010 年到 2016 年，这个比例从 15.5% 提升到了 30.3%。不过，由于待遇提升不上去，很多现有「乡医」的考证动力不足。
就在今年，国家新上线了「乡村全科助理医师证」资格考试，算作正式执业资格的一部分。(原)卫计委提出，要为 140 万乡村医生提供免费培训，到 2020 年「力争让所有乡村医生都有中专以上学历，和执业资格」。
这项新政能否在将近 100 万名需要考证的乡村医生中推行下去，还有赖时间的检验。
医生都去哪了？
基层缺乏合格的医生，按照行政决策的逻辑，似乎只要专项培养一批派到基层去，或者对基层医生加以专项培训，提高他们的技能水平，难题就可以解决了。
不过，问题并没有这么简单。
世界几乎所有的国家都缺基层医生和护士。即便是美国、澳大利亚这样的国家，也动辄宣称自己需要十几万某科医生。
当然，不同地区的「缺医生」，不是一回事。
医护人员的缺口，是根据决策部门或学者研究计算「需要多少」医生来确定的。比如说，某国想要在 2020 年达到每万人有十名医生，这个目标与现有医生人数的差距，就是这个人员缺口。
各国发展程度不同，需要医生的数量和种类也不同。在发达国家，由于社会老龄化，更缺的往往是全科医生、保健医师和护士，以及心血管科等与老年人相关的岗位。
到 2030 年，美国医生的缺口可达 12 万名。图中不同的实线和虚线代表不同口径预测出的医生需求和供给
图片来源：美国医师协会(AAMC)2018 年报告
在发展中国家和地区，比如在非洲大陆，对医生的需求增长主要是人口推动的。
如今，非洲 60% 的人口都在 25 岁以下。假以时日，这块大陆将见证比上世纪的亚洲更疯狂的人口增长
图片来源：盖茨基金会《目标守卫者 2018》报告
联合国预测，如果按照现在的速度增长下去，到本世纪末，地球上将多出 30 亿非洲人。可想而知，这将带来多么庞大的初级卫生保健需求。
非洲到 2022 年将产生 20 万的医生缺口，随着人口增长，这个数字还会进一步上升。不幸的是，目前的贫困使它留不住优秀人才，好医生纷纷「用脚投票」，跑到发达国家。比如说，尼日利亚本土只有 3.5 万名医生，但美国有 8,000 名尼日利亚医生。
「用脚投票」在中国医生之间也很普遍，只不过他们不是移民出国。
根据不同统计口径，我国目前的医生缺口为几十万到几百万不等，其中最著名的恐怕是儿科。
2017 年，中国平均每千名儿童只有 0.55 名儿科医师，如果到 2020 年要让每一千名儿童拥有一名医生，这个缺口可能达到 20 万。
中国也缺初级卫生保健医师。仅国家卫计委统计的一项目标——到 2030 年要让中国每万人有 5 名全科社区/乡村医生，就带来 50 万的全科医生缺口。
但极度缺人不意味着职业吃香，如前所述，中国的初级卫生保健需求，是靠大量低薪而低学历甚至没资质的人填充的。
医生们「用脚投票」，正是从这类待遇差的基层医疗服务单位、「坏科室」，「移民」到三甲医院、「好科室」，乃至赚得更多的药企、医疗器械、新能源、保险、医美行业。
大多数一线城市医药代表的月薪，算上提成，在八千到一万以上，远高于社区医师的平均水平。
公众号「医药代表」的线上调查发现，医药代表学历在大专及以下的只有 34.7%，社区卫生服务人员中却有 72.1%，前者的总体学历远高于后者。
在可见的未来，如果基层医疗服务体系仍得不到有效改善，大城市的三甲医院只能越来越挤，民众看病只能越来越贵、越来越难。
尤其是那些至今仍看不到医生的农村居民，他们的将来，要么在打工子女的陪同下去三甲医院苦苦煎熬，要么继续在家乡接受水平有限的村医诊治。
本文首发于公众号「大象公会」，授权丁香园修改转载发布
责任编辑：杨璐
题图来源：图虫创意
参考文献：
1.AMMC,2018 UPDATE: THE COMPLEXITIES OF PHYSICIAN SUPPLY AND DEMAND: PROJECTIONS FROM 2016 TO 2030，2018-04-11. Avalible at https://news.aamc.org/press-releases/article/workforce_report_shortage_04112018/
2.Lien S S, Kosik R O, Fan A P, et al. 10-year trends in the production and attrition of Chinese medical graduates: an analysis of nationwide data.[J]. Lancet, 2016, 388:S11-S11.
3.国家卫生和计划生育委员会. 2017中国卫生和计划生育统计年鉴[M]. 中国协和医科大学出版社, 2017.
4.国卫基层发〔2017〕46号.关于做好2017年国家基本公共卫生服务项目工作的通知
5.国卫基层发〔2018〕18号.关于做好2018年国家基本公共卫生服务项目工作的通知
6.彭鑫.社区站一「票」难求的背后.医药经济报.2008-06-16 http://www.yyjjb.com/html/2008-06/16/content_72235.htm.
7.央视朝闻天下栏目.国家卫生计生委：140万乡村医生将接受免费培训.2017-07-14 http://video.sina.com.cn/p/news/o/doc/2017-07-14/070866633693.html
http://weixin.100md.com
返回 丁香园 返回首页 返回百拇医药