1 条生命、3 块纱布、4 个月术后并发症、一级甲等医疗事故......
2019/1/14 19:55:00丁香园 丁香园
2019 年 1 月 11 日。
攀枝花市卫生和计划生育委员会发出一纸通报，对攀枝花宏实医院医疗事故进行了结果公布。
调查报告指出 2018 年 6 月 6 日，死者袁平秀在攀枝花宏实医院行「剖宫取胎术」后，遗留在肠道内三块纱布。最终引发患者感染性休克、导致死亡。
这一病例构成一级甲等医疗事故，攀枝花宏实医院承担主要责任，吊销《医疗机构执业许可证》。
通报一出，瞬时引起一片哗然。
图片来源：攀枝花卫计委
体内的纱布
手术过程中，有可能存在手术纱布遗留吗？
有的，而且案例还不少。
在临床上，这种病例被称为纱布瘤(Gossypiboma)，是指手术中不慎将棉制异物遗留在病人体内，并由强烈的炎症异物反应所包绕形成的肿物。
JAMA Surgery 杂志曾经做过总结，平均每 1000 到 1500 例腹部手术，就会出现 1 例这样的案例。
术中遗留异物的风险增加因素包括紧急手术、术式类型的改变和高 BMI 病人。纱布瘤最常见的部位是腹腔(56%)、盆腔(18%)和胸腔(11%)。
在这次攀枝花的案例中，出现了手术类型的改变及手术出血，这可能增加了手术纱布遗留的几率。
从责任划分的角度来说，手术器械护士、巡回护士及主刀医生均对手术纱布的遗留负有责任，调查报告中表明，是由于更换手术包过程中出现这一问题。
他们也因此付出代价。
攀枝花卫计委是这样处理的：手术器械护士、巡回护士及主刀医生的《护士执业证书》及《医生执业证书》被吊销。
纱布如何进入肠管
这次事件中最匪夷所思的，是这三块手术纱布是在肠道中发现。不仅一般民众无法理解，很多医生也很难想象这一路径如何实现。
但事实上有相当多的纱布瘤病例报道，我们仅以两例类似病例进行说明。
第一例就来自中国。
图片来源：中华普外外科杂志
纱布遗留在腹腔多形成包裹性肿块，发生肠梗阻少见，纱布进入肠道更罕见。
本例阑尾手术纱布遗留在腹腔，纱布周围形成包裹性脓腔，有一侧脓壁为小肠壁，另一侧为膀胱壁，粘连固定，脓腔增大，肠壁变薄、局部缺血、坏死、穿孔形成内瘘。
脓腔内的脓液进人小肠，纱布随着脓腔压力降低，脓腔变小，部分纱布进入肠道内，随肠蠕动纱布进人肠道，肠道内纱布在肠蠕动作用下形成团块而发生肠梗阻。
另一例病例来自尼日利亚。
图片来源：BMJ Case report
一名 41 岁女性，半年前行异位妊娠 + 子宫肌瘤手术治疗。术后出现严重的腹痛呕吐症状，呈典型肠梗阻表现。
再次手术探查，可见一块纱布已经透入回肠。
黄色为穿透回肠纱布
图片来源：BMJ Case report
以上两例病例报道中的病人，梗阻情况较轻，肠液无外漏，破溃的肠管没有发生肠内容物流人腹腔而发生肠痰腹膜炎症状。
因此两例患者再次手术均成功。
但是在攀枝花的这位病人，一直未找到合适病因，病情逐渐加重。
在术后 4 个月 146 天，患者腹痛腹胀症状持续加重，多次就诊于当地各级医院，但始终未能发现问题——直到最终死亡。
死亡诊断：
肠梗阻、肠破裂导致的急性化脓性腹膜炎；
急性腹腔炎、急性盆腔炎；
感染性休克。
被忽视的其他问题
患者死亡，一级甲等医疗事故。吊销医院《医疗机构执业许可证》及医生护士的《护士执业证书》及《医生执业证书》。
这已经是严重的不能再严重的处理结果，但任何处理结果都不能挽回患者的一条性命。
同时这一病例还暴露出更多其他问题：
「剖宫取胎术」根本没有手术指征。参与手术讨论的另一名医生暂停执业行为 6 个月；
止血困难的情况下，腹腔宫腔填塞纱布是临床常见方法，纱布一般会在病情稳定之后取出。但手术结束，台上的医护没有一人彻底清点纱布。
术后患者症状进行性加重，就诊多家医院也未能进行及时处理，未能发现纱布存在。后续诊疗医院未按疑难疾病采取进一步诊断措施，承担轻微责任。
There is no right way to do a wrong thing.
(决定错了，就做不对事)
当对患者使用了错误的手术方式，在手术中出现问题(6 小时手术、出血、变更手术方式子宫次全切除、手术中遗留纱布)后，一系列的错误叠加直到不可逆。
3 块纱布仅是这一病例中的最荒谬的一点。
如果不是这 3 块纱布，患者可能不会死去。
但同时也不会有人发现，这么多本不应在医院发生的错误。
如临深渊、如履薄冰
彻底止血，生理盐水冲洗盆腔干净，清理腹、盆腔干净，清点纱布器械无误。
这是涉事医院手术记录上，有关手术结束时的病程描述。
然后这句话的背后，是 1 条生命、3 块纱布、4 个多月的并发症、术后 146 天之后的患者死亡。
这背后的一切，值得我们反思。
感谢 Hann Leu、咖喱鸡授权转载病例解读，医法迭影老师专业审核。丁香园整合修改发布。
责任编辑：lightningwing
题图来源：站酷海洛
参考资料：
1. 攀枝花市卫生和计划生育委员会关于攀枝花宏实医院医疗事故调查处理情况的通报
2. 四川女子手术后纱布遗留体内4个月后死亡，谁应该对死者承担责任？央广之声
3. Ogundiran, Temidayo, et al. "Gossypiboma: complete transmural migration of retained surgical sponge causing small bowel obstruction." BMJ case reports 2011
4. 李光学, 李义, 徐莉. 腹腔内纱布进入小肠引起肠梗阻一例[J]. 中华普通外科杂志, 2008, 23(4):247-247.
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