花了上千万买的病历系统，为什么永远这么难用？
2019/5/21 11:55:00刘昱 丁香园
医院的病历系统到底有多难用？
从医生的角度来看，根据丁香园调查结果，病历系统成功超越医院食堂、值班室和厕所，勇夺「最让医生崩溃的医院设施」第一名。据丁香园读者留言，用它写病历还不如用系统自带的 word 文档。
丁香园读者留言截图
从患者的角度来看，根据丁香园调查结果，38% 的医生表示，这玩意儿卡到连患者都跟着一起骂。
图源：丁香园调查派
然而，另一个吊诡的事实是，你往往会从医院同事或师兄师姐处得知，这个让你急火攻心、血压狂飙、成为你职业生涯中心血管疾病重要危险因素的病历系统，居然是你们医院花了上千万人民币买回来的。
那么问题来了，这个花了上千万买回来的系统，为什么永远这么难用？以及，咱们能等到它好用的那一天吗？
医院为什么要买 HIS 系统？
首先，医院花钱买回来的这个东西，全称是 HIS 系统。在回答「为什么难用」的灵魂拷问之前，我们先来解决这个问题的基本前提：医院为什么一定要买 HIS 系统？这个 HIS 系统和病历系统之间又是什么关系？
HIS 系统全称是医院信息系统(Hopsital Information System)，主要包括两个部分：医院管理信息系统(HMIS)和临床信息系统(CIS)。
前者主要用来支持医院的行政管理工作，包括财务管理、人事管理、住院病人管理、药品库存管理等功能。后者则用于支持医护人员的临床活动，这里面就包括广受吐槽的病历系统，还包括医嘱处理、重症监护、医生工作站、实验室检验结果等。
也就是说，医院花钱买回来的是一个大 HIS 系统包，里面包含了很多不同的功能，给医院里不同的人用，而临床医生只用了其中一小部分。这就像我们下载了整个 Micrsosoft Office 工具包，里面有 Word、Excel、Powerpoint 等软件，这些软件分别应用于不同的办公场合，差不多是一个意思。
弄清楚 HIS 和病历系统的关系之后，我们来讨论医院买 HIS 系统的必要性。
首先从医院角度出发。作为一个医院的负责人，肯定想着把医院做大做强，或者至少做得更加高效率。这就意味着，纯粹的人力操作早晚无法满足医院的运转需求，一定要通过统一的信息化平台管理，更高效也更严谨。结合如今的互联网时代，相信大部分人都能理解背后的逻辑。
然后是国家政策方面。根据 2018 年 8 月 22 日国家卫健委发布的《关于进一步推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设工作的通知》，到 2020 年，各三级医院都要实现院内诊疗环节信息的互联互通，由院内任一部门任一终端登入，都能按照权限调阅相关诊疗环节的信息，并实现医联体内各医疗机构电子病历信息系统互联互通。
显然，无论是医院自身的发展需求，还是卫健委对医联体信息化建设的要求，医院买 HIS 系统都属于发展刚需。
花上千万买个系统，真的很贵吗？
既然如此，医院买一个 HIS 系统到底要花多少钱？
根据中国政府采购网的招标数据中，我们可以看到 2018 年部分医院信息集成平台的产品采购价格。根据医院规模的不同，价格从几百万到上千万不等。
中国政府采购网截图
不同规模的医院购入系统价格的差异很容易理解：医院越大，床位越多，系统要处理的信息就越多，报价自然也越贵。这和我们买手机选 32G 内存和 256G 内存价钱不一样是一个道理。
考虑到医院盈利规模也不同，我们不比较购买系统花费的绝对值，而是比较花费的相对值。根据《2016 年中国卫生与计划生育统计年鉴》，我国地级市属三甲综合医院一年的院均收入为 5.1 亿元，花 1000 万元买一套 HIS 系统，占总收入的 2% 左右。另一方面，数据显示三级公立医院院均支出比例中，医院管理费用占 10.4%，医院人员经费支出占 29.4%。
这样结合比较可以看出，对于整个医院而言，花千万元买一个能长期使用的 HIS 系统，绝对不属于高比例投入。
因此，当你吐槽病历系统非常难用却被告知它价值可能千万时，完全不需要为此感到慌张，继续尽情吐槽即可。因为对于医院而言，它并不是什么「天价投入产品」。
病历系统为什么永远这么卡？
既然这个系统是医院发展的刚需，也不算是砸锅卖铁的大额投入，而是一个合理的市场价格范围，那医院为什么总要买一个这么卡的系统回来呢？
某知名信息化平台负责人杨先生告诉丁香园，从技术层面来看，主要分为 3 方面原因：HIS 系统本身的问题、医院电脑的硬件问题、医院电脑的软件问题。
尽管医生平时接触的主要是写病历、开医嘱、看结果这几个功能，但 HIS 系统日常需要同时处理的数据量其实是很大的。
举个例子，一个病人在门诊挂号，这时候他的信息可能需要同时出现在导诊系统、门诊医嘱系统、收费系统、检验结果系统、药物分发系统等。也就是说，医院的每个病人的每次就诊行为、每个临床一线人员的每次医疗行为，都需要在 HIS 系统同步。
除了院内病人，医院的信息系统还存放了此前就诊的每个病人的病史和大量的影像资料。对于一家开设 10 年的医院，它的 HIS 系统运作就需要承载 10 年累积的总数据量。据杨先生介绍，北大某附属医院的 HIS 系统每天新产生的数据量就达到 60G。
一边是巨大的系统数据量，另一边是不怎么样的医院电脑——结果自然就是「人力拖航母，根本带不动」。
硬件方面，一个公认的事实是，大部分医院医生办公室里的电脑，就算不打开病历系统，卡顿和死机也是家常便饭。
软件方面，目前大部分医院的电脑操作系统还停留在 Windows XP 阶段，有的甚至是 Window 98，手机太久不更新系统会卡，电脑也是同理。
既然如此，为什么医院不更新系统？一个是更新系统本身的成本与数据安全问题，另一个更重要的原因是，更新了之后很可能没有配套的 HIS 系统可以用。
杨先生告诉丁香园，HIS 系统的构建并非一蹴而就，而是随着时间推移逐步完善。
HIS 系统最早出现在千禧年附近，当时主要是为了满足各大医院财务管理的需求。后续又有了行政管理需求、门诊挂号需求、药房管理需求……而 HIS 系统的功能也随着医院不同的需求不断投入研究更新。
这样就意味着，一家医院用的 HIS 系统里的不同功能模块，很可能是不同年代的产品。尤其是成立时间长的医院，不同功能的模块之间时间跨度可能长达十几年。
这就导致了一个结果：最早的功能模块是厂家按照当时最新的 Windows XP 操作系统来开发的，那么在厂家开发后续新增功能模块时，将继续按照 Windows XP 更新，而根据 Windows XP 开发的功能是无法适配其他 Windows 版本的。这就决定了尽管电脑操作系统已经更新了多代，大部分医院的操作系统仍然停留在 Windows XP 版本。
那么，医院能不能对厂商提需求，要求他们开发新的能适配 Windows 新系统的 HIS 系统呢？
当然可以，但是我们要知道，一整套 HIS 系统里包含的功能模块绝对不只是病历系统一个，而是多达几十种。这就意味着，厂商需要把之前所有的功能全部重新开发，开发之后，还需要厂家重新配备客服人员，收费重新教学临床医生新功能的使用方法——开发成本和人力成本，这无疑是一项花费很高的工作。
而医院过去也不是直接一整套 HIS 置办齐活儿，更多的是先买个基础套餐，然后再一点点功能慢慢买、慢慢升级攒起来的。
要一口气花上大价钱、冒着新系统可能出 bug 全院宕机的风险、让全院工作人员花时间和精力来接受新功能培训，最终来个全面大更新？拔出更新 HIS 系统这一颗萝卜，代价是带出一整块地里的泥。显然，医院不愿冒这个险，也不会掏这个钱。
这样一来，医院的电脑硬件、操作系统、HIS 系统更新成本就形成了一个死循环，朝着卡到男默女泪的结局，头也不回的奔去。
咱们能等到病历系统好用的那天吗？
最后，让我们来展望一下未来：咱们能等到病历系统好用的那天吗？
需求决定供给，HIS 系统最终长什么样，肯定由拍板付钱的人来决定。
杨先生告诉丁香园，在 HIS 系统公开投标的过程中，最受重视的功能就是「医疗信息安全与稳定」。包括外人无法侵入医院内部系统获取诊疗信息、院内人员无法私自拷贝医院诊疗信息、医院诊疗信息存储稳定不会丢失或泄漏等。
无论是保护患者隐私，还是医疗行为本身相关的法律属性，或是避免一些潜在不规范操作的暴露，对于一家医院而言，系统的「安全和稳定」是它最为核心的利益。这也能再次解释为什么医院不愿意轻易进行大范围电脑更新，解释为什么一次全院范围的系统崩溃，很可能直接导致信息科科长换人。
一个残酷的事实是，病历系统用起来卡不卡，可能压根就不是医院买 HIS 系统需要考虑的初衷，也从来没有后续挤入过补充考虑的范畴。
因此，当 HIS 系统厂家开发功能时，主要的资金预算自然就主打安全稳定属性。至于其他功能？卡就卡点，能用就行。
既然这不是医院采购时关注的重点，系统开发厂商也没动力投入开发，那医生能通过个人选择，来倒逼推动改变吗？
从吸引人才角度看，医生选择就业医院时，优先考虑的一定是薪资待遇、专业发展前景、晋升空间等，没有人会单纯因为「这家医院病历系统不卡」就去某家医院上班，因此，通过这种方式倒逼医院把系统不卡作为工作重点的可能性极小。更何况公立医院体制内，本身就不存在太多所谓企业与个人之间的「双向选择」。
看到这里，最后这个问题的答案也就呼之欲出了——咱们能等到病历系统不卡的那一天吗？
只能说，至少在肉眼可见的未来，病历系统还会盘踞在「最让医生崩溃」榜单的前哨队伍中——你们临床医生尽管吐槽，变好用了算系统输。(责任编辑：gyouza)
题图来源：图虫创意
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