腰穿总失败？关键在这 4 大要点
2021/9/18 7:30:00 丁香园
在刚刚接触神经科临床工作时，你是否曾为腰穿苦恼过？你是否也是屡败屡战？
今天为大家奉上丁香园神经版 daweiwei 版主与大家分享的腰穿小技巧，一起来看下吧。
体位
腰穿体位是最重要的，可以说绝大部分新手腰穿失败的原因是体位放置不到位引起的。
如遇到骨质增生或腰椎间隙狭窄等情况，可以行椎旁穿刺。
1. 虽都是抱头屈膝位，但腰杆子尽量屈些，且腰面与床面争取垂直，可以给病人头部垫一个小枕头，以免得没枕头时头向下位时使整个身体扭曲，影响操作成功。
2. 最好有人帮忙固定此体位，以免在麻醉和进针过程中病人体位变化。第一次穿刺失败一个主要的原因就是麻醉时病人下肢有些伸展，使椎间隙变狭小。
3. 注意患者的体形，如果太瘦可以在腰部垫一下东西。有气垫床时要注意要么充气足够，要么提早几分钟把气放完，气垫半硬不软的最糟糕。
进针
1. 定位之后，做好标记，越清楚越好!
2. 消毒范围一定要大，以免一个间隙进不去，可以很方便得到另一个间隙。
3. 麻醉还是要打的，但是主要是麻醉皮肤和皮下组织，各种韧带的感觉很差，不会有影响，但是麻药不要打得太多，不然皮下水肿的话椎间隙都摸不清了。
4. 进针前一定要用手指固定好皮肤，使皮肤不要来回滑动，以免造成进针偏差。左手要始终固定好进针点防止软组织移动使针走歪。
5. 进针的方向也很重要。
无论是「垂直腰面进针」还是「针头稍向上进针」，都要在垂直进针基础上完成的。
图 1. 腰椎穿刺术体位(左侧卧位)图源：《神经病学》教材第 8 版
● 一定要做到与皮肤平面的的两个轴都垂直(一个轴是脊柱，另一个是两侧髂棘最高点联线)，在这个基础上再「针头稍向上」一点。
● 常见的错误是仅仅注意与其中一个轴垂直，这样是无法保证针尖方向正确的。所以进针时不要急，进几个 mm 后停一下，检查一下是否针体与两个轴都垂直。
● 初学者多注意体表的穿刺点的位置，没有注意针进入皮肤后的位置。针进入脊间韧带的位置极重要。
● 有人做得多了，十分随意，进针飞快，一针不见，退到皮下，再来一针，如此反复，几次下来还不成功，就开始冒汗了。
早知如此，不如开始就小心谨慎，争取一次成功。
6. 选好穿刺点，麻醉和腰穿进针在同一针眼，腰穿针进皮可能会容易些。确定好穿刺点、穿刺方向后，进针刚开始时先快一点，3～4 cm 后慢一点，一直很慢很难找到突破感的。
7. 穿刺针的针头都是呈一个斜面，穿刺拿针时，最好将斜面平行于矢状面的方向，以免切断韧带，引起较长时间腰痛，尤其老年人更应注意。
8. 穿刺成功后针头斜面向上或是向下对于放液并无影响，原因很简单，脑脊液在椎管内的流速非常慢，而根据连通器原理，两种位置针尖的压强几乎一样。
9. 在缓慢进针中如病人有明显的下肢触电样感觉，说明穿刺方向不正，如病人左腿有触电样感觉，可退针向右移少许再次进针。
● 第一次穿刺不成功时，切忌在原处向四周反复试探，这样极易损伤组织和血管，应退回至皮下或出针后再准确定位。
● 个人感觉不能太强调「突破感」，因许多患者并不明显。
● 拔针后，穿刺部位要压一下，防止低颅压。
放液
1. 腰穿成功后伸直下肢的目的是为了避免腹部受压影响测压的准确性。其实，不用完全伸直。嘱病人下肢伸一下至全身放松，只要不压迫腹部即可。
2. 需要做腰穿的病人也有很多可能存在有颅高压的，一定要行腰穿术时，为防止脑疝，请注意在操作前应做好准备工作，否则可能出现危险。
● 操作前，开通静脉通道，旁边备有甘露醇。
● 穿刺获突破感后，在拔出针管内的针蕊时，首先要慢，其次不要将针蕊全部拔出并远离针管，可以将针蕊拔至针管外端口处观察并感触手的冲击力如何，免得出现「溃堤」而来不及堵塞针管。
3. 穿刺针进入蛛网膜下腔后，缓慢拔出针芯。根据情况，接取脑脊液送检，因为脑脊液化验是有些病人诊断和鉴别诊断不可缺少甚至是关键的项目。
● 如果脑脊液是喷出则不进行测压，因为这时颅内压必定很高，至于压力到底是 380 mmH2O 还是 420 mmH2O 就没有必要深究。这时如果测压，容易诱发脑疝，尤其不能做压颈试验，否则危险性更大。
● 如新型隐球菌脑炎的颅内压常大于 400 mmH2O，但是如果没有在脑脊液里找到病原体，医生如何敢用两性霉素？
所以，在这种情况下，放脑脊液要非常小心，应该用针芯半堵着管口缓慢的放液。
4. 放脑脊液要慢，脑压在增高到一定程度会突然增高，下降到一定程度脑压下降速度也会变慢。
只要脑室系统没有堵塞，缓慢放 30～50 ml 一般没有问题，对隐球菌脑炎、蛛网膜下腔出血可以置管每天引流脑脊液 150～250 ml。
5. 标本采集后要立即送检、化验，一般不能超过 1 小时。因为放置时间过久，其性质可能发生改变，影响检验结果。
6. 严格遵守无菌操作，不严格不如不做!本人认为腰穿要比腰大池引流安全的多，宁可一天穿 3 次，也不要偷懒放腰大池引流，一旦感染悔之晚矣!
心态
尽管注意体位等重要因素已牢记在心，还是会碰到穿不出脑脊液的时候，而且很多做过几十次甚至几百次腰穿的主治医师也会碰到过程不顺利的时候.
但经过调整，最终却可以成功的穿出脑脊液，为什么呢？
实际上作为神经科最常见的有创性操作之一，大家对操作技能的掌握水平差别不大，成功率高，除了水平确实高些外，很重要的原因是心理素质好。
所以不要因为偶然失败，而看到别人(包含同级医生)建立在你基础上的成功就失去信心。
图源：《临床麻醉学》第 3 版
● 我曾遇到一位经验非常丰富的医生为一位老年男性患者做腰穿，好几次都没有成功，尝试 L 3～4、L 4～5、L 5～S 1、L 2～3 都无法进针，整个椎间隙都钙化了，没有办法只好请麻醉科的医生来。
● 观察到麻醉科医生的操作，他们用侧入法，从中线旁 1.5 cm 左右进针，穿刺针与皮肤成 75 度角对准棘突间孔刺入，在腰穿针每进 1 mm 都试一次有没有脑脊液流出来。
● 侧入穿刺可避开棘上及棘间韧带，特别适用于韧带钙化的老年患者，或脊椎畸形或棘突间隙不清楚肥胖患者。
策划 | 时间胶囊投稿 | zhanging3@dxy.cn本文首发于丁香园旗下专业平台：神经时间
源网页 http://weixin.100md.com
返回 丁香园 返回首页 返回百拇医药