房颤心率控制药物如何选择？| 长城会 2021
2021/11/2 19:55:00 丁香园
第 32 届长城国际心脏病学会议(GW-ICC 2021)于今日盛大开幕，会上来自上海第一人民医院心内科的刘少稳教授就「房颤的心率管理」一题做了精彩分享。现梳理重点内容如下：
1 心率控制 or 节律控制？
在房颤的药物管理上，控制「率」与「律」之争从未停止。
2002 年，AFFIRM 研究未能确认节律控制可降低心房颤动(房颤)患者的死亡率。自此之后，室率控制成为房颤治疗的主导策略。
但在 2020 年，EAST-AFNET4 研究结果明确指出房颤患者早期节律控制可改善预后，以节律控制为主导的房颤药物管理策略重回历史舞台。
虽然 2002 年，AFFIRM 研究结果影响范围非常广泛，但是现在看来还有很多问题。相比 2020 年发布的 EAST-AFNET4 研究，两者入组人群、治疗药物等方面都存在较大不同。
① 首先相比 AFFIRM，EAST-AF 主要入组的是早期房颤患者。实验组和对照组分别为早期节律控制组和常规治疗组。
其中早期节律控制组，从入组开始既使用抗心律失常药物或者手术治疗，同时予室率控制药物；
而常规治疗组使用 AFFIRM 治疗体系，先心率控制，心率控制无效再节律控制，然后再导管消融治疗。
② 其次，AFFIRM 中对房颤的控制主要以胺碘酮、索他洛尔为主。而 EAST-AFNET4 的研究中控制药物则以氟卡尼，决奈达隆为主。
其中决奈达隆是目前已证实的能为房颤患者带来预后改善的抗心律失常药物，能更有效控制节律。
并且在 EAST-AFNET4 中有 20% 的节律控制组患者应用了射频消融，能更好的达到复律目的。
此外，前些年的 RACE II 证实，相较于宽松的心室率管理(小于 110 次/分)，严格心室率控制(小于 80 次/分)非但不能降低，反而提高了复合事件终点的发生率。
因此针对心室率管理，我们主要采用的态度是：自由放任策略，宽松心率控制。
但即便如此，心率管理依然是房颤药物治疗的基本策略，其对于房颤的治疗效果依然值得探索。
2 什么情况要进行心率管理？
在对房颤患者进行药物管理时，即使利用抗心律失常药物达到了节律控制，但也很难避免房颤复发，甚至出现心室率过快、心搏出量下降的情况。因此，目前认为：
虽然目前研究证实严格的控制心率并不能使房颤患者获益，但控制心率能改善症状，依然是所有房颤患者治疗的基础；
一般的轻症患者单独心率控制即可；
对于药物或者手术治疗节律控制失败、确诊永久性房颤的患者，需行心率控制；
需平衡节律控制和心率控制获益风险比，如患者转律后无法维持有效的风险预防，则需考虑行心率控制。
3 心率管理药物如何选择？
目前我们主要参考患者心功能情况来选择用药。
注：以地尔硫?、维拉帕米为代表的非二氢吡啶类 CCB，相比 β 受体阻滞剂，更适用于哮喘患者，副作用少。而 β 受体阻滞剂对于哮喘患者，尤其是敏感度高的患者，会造成症状加剧。
4 具体治疗方案选择
01. β 受体阻滞剂
目前在临床上，以选择性 β1 受体阻滞剂(如美托洛尔、比索洛尔)更为常见。而以普萘洛尔为代表的非选择性 β 受体阻滞剂因为副作用相对较大，除了对甲亢患者首选外，一般情况下几乎不用。
相较于美托洛尔，比索洛尔对 β1 受体选择性更强，对于哮喘患者有更好的预后；比索洛尔个体差异小，对于相同剂量，不同敏感性的人群反应差别不大，使用更为广泛。
用法用量：
① 美托洛尔 -- 选择性 β1 受体阻滞剂
口服 12.5～100 mg bid/缓释片 23.75～95 mg qd。
静脉应用 5 mg 稀释后 5 min 静注，必要时 5 min 后重复注射。
副作用：失眠、肢端发冷、腹胀或便秘等。
② 比索洛尔 -- 选择性 β1 受体阻滞剂
口服 2.5～10 mg qd。
副作用：失眠、肢端发冷、腹胀或便秘等。
③ 普萘洛尔非选择性 β 受体阻滞剂
口服 10 mg，一日 3/4 次，无效时每日总量可增至 100 mg。
副作用：消化道反应、心动过缓、传导阻滞、低血压及哮喘等。
02. 非二氢吡啶类 CCB
① 维拉帕米
口服 40～80 mg，一日 3 次。
静脉应用每次 5～10 mg，稀释后于 5～10 min 静注，无效时 30 min 后可重复。
副作用：头晕、头痛和消化道反应，静注时可致窦性停搏、心动过缓、房室传导阻滞、低血压等。
② 地尔硫?
与维拉帕米相似，作用较弱，副作用较轻。
口服 30～60 mg，每日 3 次。
静脉应用每次 75～150 μg/kg，稀释后静注。
主要副作用：眩晕、口干、心动过缓和低血压等。
03. 洋地黄
对于房颤合并心衰患者，目前洋地黄还是主要药物。但对于使用患者能否获益，还存在很多争议。
有的文章提出，相比不使用洋地黄，使用洋地黄的患者死亡率显著下降。但目前此类研究均不是随机对照研究，证据等级比较低。
另外对于回顾性分析中使用洋地黄的患者，可能其患者本身的心衰严重程度就要高于不使用洋地黄的患者，因此洋地黄的治疗效果尚待研究。
04. CRT + 阻断房室结
对于心衰伴房颤的患者，还可使用阻断房室结 + 植入 CRT 的治疗手段。
2008 年发表在新英格兰杂志上的一篇研究证实，对于射血分数减低的心衰患者，肺静脉阻断的射频消融治疗显著优于阻断房室结 + CRT治疗，包括生活质量、步行距离和射血分数在内的多项预后指标，消融治疗明显优于后者。
但近期发表在 EHJ 上一篇药物治疗与 CRT + 阻断房室结的对比研究显示，对于临床诊断心衰的患者，相比 CRT + 阻断房室结，药物控制治疗明显劣势。不管患者射血分数大于或小于 35%，阻断房室结 + CRT 均证明有效。
相关研究还有待进一步探讨。
05. 运动治疗
目前指南里，主张对于确诊房颤患者积极进行 150 min 中等强度运动，对于远期预后有明显改善。
其他研究分析也发现，使用运动手表评估运动强度，其与房颤复发概率、卒中发病率都明显相关，推荐的运动时间和指南推荐的 150 min 匹配，运动过多/过少都无法让患者获益。
5 总结
房颤患者心室率控制可以单独或与节律控制策略同时执行和完成，心室率控制是房颤治疗的基础和核心策略；
在多数情况下，宽松心率控制的有效性与严格心率控制相近；
根据患者心功能和基础疾病情况选择合适的药物或联合应用不同类型的药物控制房颤患者的心室率；
药物控制心室率不满意时可行节律控制或房室结消融植入起搏器；
对于房颤伴心衰患者在完成房室结消融后应选择心脏生理性起搏。
本文由首都医科大学附属北京安贞医院 赵紫旭整理自长城会上发言
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投稿：wangliya1@dxy.cn文中图片来源：讲者 PPT本文首发于丁香园旗下专业平台：心血管时间
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