CAR-T 疗法全流程管理攻略——来自瑞基奥仑赛应用患者达完全缓解诊疗分
2021/11/18 20:00:00 丁香园
本内容仅供医疗专业人士阅读
瑞基奥仑赛注射液可用于治疗：经过二线或以上系统性治疗后成人患者的复发或难治性大 B 细胞淋巴瘤，包括弥漫性大 B 细胞淋巴瘤非特指型、滤泡性淋巴瘤转化的弥漫性大 B 细胞淋巴瘤、3b 级滤泡性淋巴瘤、原发纵隔大 B 细胞淋巴瘤、高级别 B 细胞淋巴瘤伴 MYC 和 BCL-2 和 / 或 BCL-6 重排(双打击 / 三打击淋巴瘤)。
华中科技大学同济医学院附属同济医院血液科主任周剑峰教授为一例复发/难治性弥漫性大 B 细胞淋巴瘤(R/R DLBCL)患者开具了瑞基奥仑赛注射液的处方，9 月 8 日完成单采，10 月 3 日完成回输，10 月 19 日患者顺利出院，11 月 4 日首次回院评估，PET-CT 显示完全缓解(CR)!
CR 疗效评价采用 Lugano 2014 评价标准[1](表 1)。
下面，让我们一起来到华中科技大学同济医学院附属同济医院血液科，请专家们基于瑞基奥仑赛注射液患者治疗的成功经验进行进行 CAR-T 治疗的探讨分享。
01
CAR-T治疗患者的全流程管理是大势所趋，环节不断优化!
周剑峰 教授
华中科技大学同济医学院附属同济医院
随着商业化 CAR-T 治疗的应用全面开展，CAR-T 全流程管理在实践中不断优化，目前哪些环节需要加强和重视？
CAR-T 细胞产品作为一种「活的」药物，不同于以往任何药物。它只需要进行为期一个月的一次性治疗，所以容易给患者造成治疗已经完成的错觉。实际上，CAR-T 细胞在体内的扩增与起效是长时间进行的，在此期间，患者的身体将持续处于相对脆弱的状态。根据我们既往在临床工作中的体会，大部分医生、患者、家属都会把注意力集中在 CAR-T 治疗期间，比如对细胞因子风暴、中枢系统毒性等不良反应的处理，而对治疗后的长期管理缺乏重视。CAR-T 治疗的目的在于使患者获得长期高质量生存，如果因为后续发生的感染等问题影响到患者的生存获益和生活质量，是非常可惜的。因此，我们需要强调 CAR-T 患者全流程管理的重要性。
全流程管理严格说来，应分阶段进行。
第一是治疗前的评估与准备，比如患者是否满足 CAR-T 治疗条件，患者治疗前应注意的问题等；
第二是治疗中的注意事项，包括输注前的预处理、输注不良反应的监测等。
第三是治疗后的长期管理，患者不再需要进行抗肿瘤治疗，并不意味着大功告成，而是一定要注意患者的长期管理，包括但不限于恢复造血功能、预防感染、必要时的输血治疗等问题。在长期随访中，医护人员要重视培养患者的健康意识，如有不适，及时就诊。
我们很高兴看到，目前 CAR-T 治疗的全流程管理正在逐渐得到重视，我们的医务人员也在树立全流程管理的正确观念，所涉各方在积极推动全流程管理的规范化、标准化。
接受瑞基奥仑赛注射液治疗的患者即将进入长期随访阶段，医院在患者的长期随访阶段如何进行管理？
现有研究表明，治疗后一个月内达到 CR 的患者，如果在 3 个月、6 个月仍能维持 CR，那么患者实现长期缓解的可能性在 80% 以上。之后的疗效追踪可以每 3 个月进行一次评估，一年后可以相应延长评估时间。长期管理包括多个方面，比如患者是否定期复查、是否长期服用预防性药物、出现发热等情况的处理、能否接种疫苗以及日常生活相关的问题。
概括来说，长期管理计划主要由疗效的追踪管理、不良反应防控、定期随访提醒、科普教育、紧急情况处理等部分有机组成。随着 CAR-T 患者的逐渐增多，我们认为，最理想的管理方法是建立集患者、家属、医护、科普、病友等于一体的管理平台，使患者最为关心的问题能得到及时回应，这也是对中国 CAR-T 治疗全流程管理环境形成的助力。目前，我们中心也在与相关机构合作，希望通过科学高效的管理模式，将患者纳入安全的用药和管理系统，提供全方位服务，保障患者高质量生存。
02
以患者为中心，接受瑞基奥仑赛注射液治疗 CR 患者的心路历程
朱晓健 教授
华中科技大学同济医院学院附属同济医院
接受瑞基奥仑赛注射液 CR 患者的治疗已经取得阶段性胜利，请您分享一下这例患者完整的治疗经过。
这是一例 32 岁的男性患者，经外院诊断为弥漫性大 B 细胞淋巴瘤(DLBCL)，后因分子生物学及病理时间不匹配，行第二个疗程经典一线方案治疗前，被诊断为双打击淋巴瘤，使得治疗难度加大。将化疗方案强化后，患者出现血象下降和病毒性心肌炎。因患者对强化疗方案不能耐受，总体治疗策略有限，治疗一度陷入瓶颈。在绝望之际，华中科技大学同济医学院附属同济医院周主任的 CAR-T 治疗方案为患者带来了希望。
入院后，鉴于患者曾有心脏损伤病史，进行充分的心脏评估后，我们采取了二线化疗方案，并动员造血干细胞。自体造血干细胞移植(ASCT)是这部分患者的标准巩固性治疗方案，因此，在 CAR-T 治疗前，往往需要进行造血干细胞动员。该患者的动员效果较好，经再次评估，患者达到 CR。但这类肿瘤对化疗产生的反应仅为暂时性，20 天后腹膜后肿瘤再次发生进展。此时患者已完成干细胞动员和 T 细胞采集，可适时接受 CAR-T 治疗，因此，该患者的整体肿瘤治疗情况均按照节点逐步进行，过程顺利，效果显著。
患者在接受CAR-T治疗的过程中，处理不良反应的相关费用如何？
在 CAR-T 治疗回输的过程中，因患者毒副反应较轻，仅出现了一过性发热和皮疹，无明显的细胞因子释放综合征(CRS)或 CAR-T 细胞相关脑病综合征(CRES)反应及其他严重并发症，并未产生大额费用。大部分费用用于患者的检查、监测 CAR-T 细胞拷贝数及有无 CRS 反应等，与之前进行临床试验的患者相比，CAR-T 治疗配套的相关治疗支出是比较低的。
03
护理人员保驾护航，CAR-T 治疗长期随访阶段的居家自我管理重点提示
阮海涛 护士长
华中科技大学同济医院学院附属同济医院
长期随访阶段，患者大部分时间是居家状态，如何加强患者居家时的自我管理？CAR-T 治疗长期随访阶段自我管理的雷区有哪些？
CAR-T 回输患者出院后的自我管理至关重要，值得医护人员重点关注。
居家管理阶段存在诸多雷区，其中最重要的是预防感染。由于患者出院后免疫力低下，易诱发感染，因此，患者应注意均衡饮食、预防感冒，并遵从医嘱服用抗生素药物预防感染。
其次，患者和家属对 CAR-T 治疗后的一些关键要素也要重视，关注迟发性 CRS 和神经系统毒性、定时监测血象，若患者出现发热等不适症状，应及时与治疗医院联系。
此外，为避免患者出现迟发性神经毒性，出院后 8 周内不要开车；出院后 3 个月内，家属(如父母、配偶等)应对患者进行 24 小时陪护。若距离治疗医院较远，需到当地医院就诊时，请将患者的 CAR-T 治疗情况告知接诊医生，医生会酌情用药，选择合适的治疗方案。
内容策划：ATCG、郭青青
内容审核：徐超
题图来源：站酷海洛
参考文献(滑动查看)：
[1]. Cheson BD, et al. Refinement of the Lugano Classification lymphoma response criteria in the era of immunomodulatory therapy. Blood. 2016 Nov 24;128(21):2489-2496.
[2]. Li, Xiaolei, et al. “Optimal model establishment of whole-process management data for CAR-T therapy in China-how should this be done?.” Cellular & molecular immunology, 10.1038/s41423-021-00789-3. 25 Oct. 2021.
[3]. Yakoub-Agha I, et al. Management of adults and children undergoing chimeric antigen receptor T-cell therapy: best practice recommendations of the European Society for Blood and Marrow Transplantation (EBMT) and the Joint Accreditation Committee of ISCT and EBMT (JACIE). Haematologica. 2020;105(2):297-316.
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[5]. Vercellino, et al. “Predictive factors of early progression after CAR T-cell therapy in relapsed/refractory diffuse large B-cell lymphoma.” Blood advances vol. 4,22 (2020): 5607-5615.
[6]. Wang, Zhenguang, et al. “Biomarkers of cytokine release syndrome and neurotoxicity related to CAR-T cell therapy.” Biomarker research vol. 6 4. 22 Jan. 2018.
源网页 http://weixin.100md.com
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