卒中后打嗝 18 个月，顽固性呃逆如何应对？
2022/3/2 丁香园
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顽固性呃逆是脑卒中后较常见的并发症，严重影响卒中后康复和个人生活质量。
我们先看看下面一个病例：
1 卒中后顽固性呃逆 18 个月
50 岁，因「头痛、呕吐、左侧面瘫」入院
查体：双侧眼球震颤，复视，步态不稳。CT 示：左侧小脑缺血，无出血表现。完善头部 MRI 示双侧小脑梗死，给予对症治疗。
48 小时后出现呃逆
7 天后，头痛，复视等症状缓解，但呃逆依旧存在。给予氯丙嗪、氟哌丁苯治疗后，呃逆症状改善不明显，主动要求出院。
10 个月后，因呃逆症状影响生活质量，继续求医，予以巴氯芬、硝苯吡啶、普瑞巴林和地塞米松等抗呕吐治疗，症状仍无缓解。
18 个月后，于医院间断行迷走神经阻滞术，膈神经阻滞术，颈部注射丁哌卡因，均无明显疗效。后行巴氯芬联合加巴喷丁高剂量，患者症状有所缓解。
2 卒中后为何会发生顽固性呃逆？
呃逆是由于迷走神经反射或直接刺激膈神经、膈肌，使膈肌与肋间肌突发痉挛性收缩伴声带闭合，从而发生特殊吸气声及不适感的一种临床症状。
顽固性呃逆是指病程超过一个月的呃逆，呈持续或反复性发作，常由器质性疾病引起，其中脑血管病(尤其是脑卒中)是引起顽固性呃逆的重要因素。
呃逆产生的生理机制主要与一个「呃逆反射」有关，如下图所示：
引自：doi.org/10.1111/apt.13374
当大脑因血管性疾病受到损害时，神经冲动会沿着迷走神经传至分布于中脑、脑干和近段脊髓的呃逆中枢。
中枢激动后，冲动沿着膈神经下传膈肌和其他呼吸肌，产生重复性痉挛性的肌肉收缩。随即冲动到达喉返神经，支配声门肌肉，产生特征性的呃逆动作。
3 临床上如何应对？
一般来说，短暂性的呃逆是自限性的疾病，无须特殊处理。若呃逆严重影响生活或复发则需要寻找原发疾病并积极处理。
目前呃逆处理尚无特异性药物和手段，部分的治疗方法也缺乏高等级的循证医学证据，在此将可能有所帮助的控制手段简单阐述如下。
01. 药物疗法
① 氯丙嗪：
氯丙嗪是美国 FDA 唯一批准的用于治疗顽固性呃逆的药物，通过拮抗中枢多巴胺受体而发挥作用。
临床使用剂量一般为一天 4 次，每次 25 mg，有需要可适当增加到 50 mg。
但有许多副作用：低血压、尿潴留、青光眼、躁狂。由于这些副作用，临床上氯丙嗪已不作为一线用药。
② 氟哌啶醇：
作用机制与氯丙嗪类似，但耐受性较氯丙嗪要好。
③ 丙戊酸：
通过增强 GABA 受体在中枢的运输从而抑制呃逆反射，适应证为慢性长期的呃逆。但其较窄的治疗窗和容易引起药物相互作用限制了其在临床上的使用。
④ 加巴喷丁：
阻滞钙通道并促进 GABA 释放，从而调节膈肌的兴奋性而发挥抗呃逆的作用。非肝脏代谢，适合有肝病的患者。除了少数病人会出现短暂性嗜睡外，尚无观察到明显的不良反应。
⑤ 巴氯酚：
在几个小型的对照试验和病例系列研究中，5 mg/次、每天 2 次～20 mg/次、每天 3 次的剂量能有效地缓解呃逆。
巴氯酚是通过阻滞中枢的突触传递从而发挥抗呃逆的作用。不良反应包括谵妄、镇静、共济失调和眩晕。在肾衰竭的病人中容易产生巴氯酚相关性谵妄。
⑥ 硝苯地平：
有一些病例报告指出：10～20 mg 的口服或舌下含服，能有效地抵抗呃逆反射神经传导中的去极化过程，从而改善症状。但容易导致低血压，特别是在低容量的病人身上使用更加要谨慎。
⑦ 利多卡因：
静脉注射利多卡因能有效终止术后病人的呃逆反应。但对有心血管和神经系统基础疾病的病人要慎用，可能会引发毒性反应。
胶囊制剂对于反射弧的作用更有效，副反应的研究和控制也更良好，但要注意胶囊制剂误吸入呼吸系统的风险。
除以上药物外，对于卒中后呃逆的病人来说，5-HT 受体激动剂坦度螺酮是良好的选择，其通过直接抑制中枢的膈神经活动而发挥作用，奥氮平也有类似效果。利他林、咪达唑仑、金刚烷胺等也对顽固性呃逆有较好疗效。
联合用药：
有病例报道称联合用药可明显改善药物的临床疗效，如巴氯酚和奥美拉唑，加巴喷丁和西沙比利，或者以上四种药物联用都可取得较好疗效。西沙比利由于其严重的副作用已很少用。
在临床上联合用药必须考虑到各自的副反应，特别是在有基础疾病且长期服用其他药物的患者群体上。
02. 手术与物理治疗法
超声引导下的膈神经传出支阻滞对卒中后顽固型呃逆有良好的效果。若膈神经阻滞失败，则通过神经刺激阻滞迷走神经左升支。
激光治疗也被证实有一定的疗效，可能与促进局部血液循环有关。
03. 其他疗法
咽反射一直都作为迅速缓解呃逆的方法之一。可能与通过自主控制呼吸节律从而影响膈神经的神经发放冲动有关。但在某些个体，该操作可能会诱发严重的呃逆。
哈姆立克急救法(3 次，每 2 次间隔 10 秒)可通过稳定膈肌痉挛而控制呃逆。
除此之外，一些缺乏循证医学证据但相对无创的方法也可以尝试：颈动脉按摩(忌双侧)、屏气、按压眼球、饮冰水等等。
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