别再等 T＞38.5 ℃ 再采血了！盘点血培养 7 个你不知道的知识点
2022/6/16 13:28:09 丁香园
血培养在微生物临床检测中的作用不言而喻，一份准确的血培养结果对感染性疾病的诊断及疗效监测存在重要价值，本文根据最新发布的《血液培养技术用于血流感染诊断临床实践专家共识》整理了 7 个临床最需要关注的知识点，下面我们一起来学习。
一、什么情况下建议采集血培养共识指出，当患者出现中重度感染或体温 > 38 ℃ 时应进行血培养采集(注意是或，不是和，所以中重度感染性疾病不发热时也可抽取血培养)，但血培养的适应症远不止于此。总结如下：
以临床诊断为目的血培养采样：如出现以下临床表现时，为明确诊断建议进行血培养采样：
(1) 原因不明的发热；
(2) 特征性的发热；
(3) 发热伴有特征性的临床表现。
如考虑以下临床诊断时，建议进行血培养采样：脓毒症、导管相关性血流感染、人造血管感染、心包炎/心肌炎、脑膜炎/脑炎、SCAP、VAP、腹腔感染、皮肤软组织感染、手术相关感染等等
以临床治疗为目的血培养采样：
当出现下列情况时，建议进行血培养以确定疗效及停药时机：
(1) 对于治疗效果欠佳的血流感染/菌血症患者或者病情持续不稳定的危重症患者，拟调整抗生素之前需进行采样；
(2) 各种持续存在的病原体感染所致菌血症(如 MDR/PDR G-杆菌菌血症、NTM 菌血症、金黄色葡萄球菌菌血症以及念珠菌/隐球菌等真菌所致菌血症)；
(3) 持续性菌血症的免疫抑制患者；
(4) 高度怀疑或已确诊的血管内感染者，确诊导管相关性血流感染但不能拔管者，感染灶不能清除者；
二、什么情况下不建议采集血培养如有下列临床表现时，不建议进行血培养：
(1) 社区发病的免疫健全患者出现轻度发热；
(2) 1 小时内的术后发热；
(3) 一过性发热；
(4) 已确诊的非感染性发热(如药物热)；
(5) 长期护理机构大多数居住者的轻度临床表现。
如下临床诊断时，不建议进行血培养：
上感；非复杂性蜂窝织炎；轻度社区获得性肺炎；单纯性膀胱炎。
三、体温正常时有没有必要采集血培养体温正常时能不能采取血培养已困扰我们多年：是不是只能在体温升高时，且越高越需要对患者进行血培养？是不是体温越高采集的血培养阳性率越高？那么，存不存在采血的最佳体温阈值？
此次共识推荐 T > 38 ℃ 作为血培养的体温阈值 [1]，而多年以来我们临床常规认为 T > 38.5 ℃ 需留取血培养(国外体温阈值曾被规定为 38.3 ℃)。
暂且先不论到底是 38 ℃、38.3 ℃ 还是 38.5 ℃ ，我们所定义的某个最佳采集血培养的体温阈值，很大一部分原因取决于发热曾一度被认为是菌血症的独立预测指标。
而且体温是一项简便又快速地可获取性指标，因此大家很愿意在患者体温上升时进行血培养，期待能提高阳性率。
但需注意的是临床上患者个体差异性较大，且当感染部位、菌种不相同时，患者临床表现、体温上升速度、幅度均存在较大差异，难以一概而论，难以用某一个具体体温阈值作为单一的预测菌血症的指标。
在 2008 年时美国的 7 家医院联合进行了一项多中心研究，记录 1436 例血培养阳性患者抽取血培养前后最近的一次体温以及抽取前、后 24 h 内的最高体温，比较和分析这些体温点的最高值后发现体温高峰时抽取血培养并不一定最有效 [2]。
另外也有文献报道，约 50% 的老年患者感染菌血症时体温可以正常或者升高不明显 [3]。可能原因在于老年患者出现菌血症时，全身炎症反应较青年患者弱，大多不伴有明显的体温上升，因此仅仅根据某一体温阈值来抽取血培养，易导致误诊、漏诊。甚至还有研究表明体温低时采取反而比体温高时的阳性率更高，因为发热开始时血流中的细菌可能已经被机体免疫系统清除。(上下滑动查看)
以上，血培养的阳性率和血培养时的体温似乎并无明显相关性。实际临床工作中，我们有可能高估了发热在预测菌血症中的存在价值。
因此，建议血培养采样的最佳时间点应结合疾病特点和除体温之外的其他临床特征加以综合考虑。
如出现嗜睡、意识障碍、大小便失禁、腹痛、恶心、呕吐等病情变化时，哪怕是体温正常也应高度重视，及时留取血培养以寻找病原学证据，这比单纯设定某一体温阈值在预测菌血症方面会更占优势。
四、血培养应采集几瓶，每瓶需要多少毫升
以上对采血时机进行了阐述，得出结论是不应只根据体温决定采血时机。接下来看看临床具体如何采样？
建议以成套的方式采取血培养。每套血培养应分别由 1 瓶厌氧瓶和 1 瓶需氧瓶组成或两瓶均是需氧瓶。报阳瓶数越多，培养结果越真实。
既往有研究表明血培养如只采取 1 套，检出率为 65%，采取 2 套检出率为 80%，3 套则 90%。因此多套送检是提高阳性率和正确解读结果的关键。
鉴于单瓶血培养检出率低且结果难以判读，所以任何情况下对成人患者只采 1 瓶血培养是不能被接受的。
影响血培养阳性率最为重要的因素是采血量，因此要求保证足够采血量。建议双侧采取，每侧 2 瓶(需氧瓶 + 厌氧瓶)，每瓶血量 8 ~ 10 mL。
需注意的是当每瓶血量小于 5 mL 时，存在假阴性或病原体延迟生长的可能性，而每瓶血量大于 10 mL 时，又可能因白细胞产生大量的二氧化碳而造成假阳性结果。
五、如怀疑患者存在导管相关性血流感染，应如何处理
临床上时常会遇到一些特殊的发热患者，特殊之处在于身上是带有「管子」的，如中心静脉导管、外周静脉导管、透析导管、动脉导管等。当此类患者发生以下情况时，应当考虑导管相关性血流感染(CRBSI)，建议进行血培养：
(1) 当留置静脉导管患者出现发热、寒战或者有其他脓毒症表现时，此时无论是否存在局部感染征象，特别是没有发现确切感染灶时；
(2) 当留置静脉导管患者出现脓毒性栓塞时；
(3) 当留置导管患者出现皮肤定植病原体引起的持续性或反复性菌血症时。
临床上具体如何操作？
分能拔管和不能拔管两种情况：
若临床考虑 CRBSI，通常在病情允许时是建议及时拔除导管的，此时拔除导管的同时，应送检 2 套外周静脉及导管尖端 5 cm 进行半定量培养。
如存在暂时无法拔除导管的情况下建议至少同时采取 2 套血标本，一套从导管采血(如是多腔导管，建议对所有管腔进行采样，每个管腔取相同体积)，另外一套则从外周静脉采取。
若仅仅送检导管尖端或经导管抽取的血液，而不同时采取经皮穿刺血培养时则不能诊断 CRBSI。
那么应该如何诊断 CRBSI ？
血管内导管相关血流感染分为三个诊断级别：确诊、极似诊断和拟诊。
确诊：留管期间或拔管 48 h 内出现的与其他部位感染无关的原发性感染，可伴有超过 > 38 ℃ 的高热、寒战或低血压等系统性感染表现，血培养提示外周静脉血细菌/真菌阳性，且与导管尖端培养出相同菌株及药敏试验的责任菌。
极似诊断：临床考虑导管作为感染来源可能性极大，同时伴有超过 > 38 ℃ 的高热、寒战或低血压等系统性感染表现，其和「确诊」级别不一样的是导管尖端培养阳性，血培养阴性。
但除导管外临床上并未发现其他感染灶，且在拔管 48 h 内未调整抗生素时，症状却出现改善。
拟诊：临床无法除外导管为感染灶，且有导管感染相关表现，拔管和靶向抗感染后症状好转；或血流感染患者，至少有一份血标本培养出皮肤共生菌，但导管血培养阴性，且无其他感染源引起血流感染的依据。
六、拿到血培养结果，如何辨别是致病菌还是污染菌？
目前区别血培养阳性是责任菌还是污染菌尚缺乏金标准，但鉴定培养出来的病原体种类可作为我们辨别真假阳性最重要的依据。因此我们需要对培养出来的病原体价值有所了解：
七、正确解读血培养结果，我们还要注意什么
鉴别病原体种类是正确解读血培养结果极为重要的一步，但当临床遇到下述复杂情况时，我们还需谨慎思考：
(1) 只采 1 套甚至单瓶血培养阳性：无法判定是感染还是污染，需结合感染灶的临床特征、采血后的疗效等来综合分析。
(2) 先后多次培养出不同细菌：首先应及时和微生物室沟通并再次重复采样；其次，如多次培养出的是我们上述提及的比较有意义的病原体时，则不能忽视。
因当肠道出现较大创面或有开放性化脓性感染等继发菌血症时，是非常有可能同时存在多种病原体感染而导致培养结果前后差异的。
(3)血培养阴性，但临床始终不能除外病原菌感染：重复送检的同时应积极寻求有无其他替代方法，例如临床怀疑是苛养微菌或病毒血症时，可应用分子生物学(包括新兴技术 mNGS)、免疫学等检测方法。
(4) 不同部位之间培养结果不同：如局部病灶是多种病原体混合感染，当只有某一种入血时则可造成结果不完全一致；而如果局部病灶不是菌血症的感染源，培养结果不一致亦是合理的。
(5) 临床表现与血培养结果不符：临床表现和血培养结果之间没有一一对应关系，菌血症可不发热，而脓毒症休克时血培养结果却时常阴性。
因此，临床确诊脓毒性休克而血培养阴性时，建议在积极与微生物室沟通的同时，结合患者临床特征、相关辅助检查以及经验性抗感染效果等因素，加以判别。
(6) 感染指标与血培养结果不符：临床上感染指标众多，但缺乏细菌特异性，仅仅是单纯的炎症标记物，只有降钙素原存在一定程度的细菌特异性，但不一致也常见。
(7) 包括 mNGS 在内的分子生物学检查结果与血培养结果不符：应结合技术本身的因素(如 PCR 引物、标本处理、靶向数据库等)与血培养的假阳性、敏感性等因素加以综合考虑。
小结
规范化采样，是正确解读血培养的前提；正确解读血培养，是用好手中抗生素的前提。因此，我们需要对血培养的适应症、采血时机、采血流程(包括带管的特殊病人)以及如何进行结果判读等各方面有一个全方位的认识，才能更好的指导临床。
本文作者：海南医学院附属琼海市人民医院 李达仕
策划：美超
投稿：wangmeichao@dxy.cn
题图：站酷海洛
参考文献：
[1] 血液培养技术用于血流感染诊断临床实践专家共识.中华检验医学杂志,2022,45(2) :105-121.
[2] Riedel S,Bourbeau P,Swartz B,et al.Timing of specimen coll- ection for blood cultures f-rom febrile patients with bacter-mia[J].J Clin Microbiol,2008,46:1381-1385
[3] Retamar P,Lopez Prieto MD,Rodriguez-lopez F,et al.Predictors of early mortality in ver-y elderly patients with bacterem- ia:a prospective multicenter cohort [J].Int J Infect Dis,2014.26:83-87.
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