怕是放了上千次 Trocar，才能总结出这么实用的技巧
2022/6/21 12:10:58 丁香园
Trocar 置放原则
Trocar 置放是腹腔镜手术入路选择首先要面临的问题，其完全不同于开放手术的切口选择。
开放手术的切口选择遵循最短距离原则，选取距离操作部位最近的切口；而在腹腔镜手术，由于需要足够的距离对焦，且手术器械尺寸纤长，故需要与手术部位保持一定距离。
围绕手术部位布置 0.2～1.5 cm 的戳口，虽然也尽可能平行于皮纹，但对戳孔大小没有要求，无需遵循最短距离原则。
下是几条 Trocar 置放的具体原则，供广大医生参考。
1. 同心圆法则(concentric circles rule)
所谓 「同心圆法则」，即以病变或手术操作部位为圆心，选取一定距离(各种术式有别，通常 > 10 cm)为半径做 1 个或多个圆弧，在圆弧上截取几个点作为 Trocar 的置放点，而观察窗多为圆弧的中点。
如果在不同的圆弧上取点，应避免在同一半径或相近半径上选取 2 个点，否则会出现「同轴干扰」，即器械遮挡镜头(与观察同轴)或两手前后位操作时互相干扰。
Trocar 之间要有一定「横向间距」以避免「筷子效应」，一般需要保持 ≥ 5 cm 的「最短间距」。
同心圆法则示意图及在腹腔镜胆囊切除术中的应用
2. 山坡效应(slope effect)
「山坡效应」指手术操作部位与镜头之间有组织凸起，影响背侧面的显露，如胃癌根治术时凸起的胰腺会影响 No.7、8、9 淋巴结的显露。
为避免「山坡效应」，在 Trocar 建立时应选择更靠近病变上方的位置作为观察窗，如在胃手术中选择脐上的戳孔较脐下更便于观察胰腺上缘的淋巴结。
但同时也须避免将观察窗放置在病变的「正上方」，正上方的视角类似于卫星地图影像，缺少侧面的细节和立体感。
因此，应结合不同角度的腹腔镜(目前的腹腔镜产品角度为 10～45° )选择对应的观察角度，对于最常用的 30° 镜，建议选择 30～45° 的观察角度。
同轴效应原理图及术中影像
3. 镜视轴枢原则
即以腹腔镜、靶目标和监视器构成整台手术的中轴线，人员站位和 Trocar 孔均应围绕着该中轴线设计、实施，以方便手术操作。
此外，还有如下原则可供参考：
① 三角分布原则
腹腔镜与术者左右手操作孔尽可能地分布成倒的等边三角形，其他辅助操作孔围绕着该核心三角根据手术需要灵活布孔，该法则与上述「同心圆法则」原理相近。
② 60° 交角原则
即术者左右手器械在靶目标内配合操作时的交角越接近 60° ，就越符合人体工程学原理，操作就更加顺手方便。
③ 「三点一线」 方法
即两个操作器械位于观察镜的同侧并与其位置成一条直线。
患者侧卧位时，某些操作方向需向患者的头侧或足侧时，术者不得不倾斜身体或过度外展一侧上臂操作，手术时间稍长容易疲劳。采用这一方法，可使术者保持舒适的体位进行操作。
④ 利于后续操作原则
切口的走行、位置设计有时需要兼顾考虑手术过程中是否需要增加操作器械或改为开放手术的切口等问题。
总之，Trocar 位置的选定并无确定的标准，各种选孔原则也是互相关联，互为补充的，需要结合病变的部位、术中的情况和有利于术者操作的原则选择，这需要不断的摸索经验，总结提高。
穿刺套管安置
最好选择小钝头圆锥形穿刺器，造成戳口出血的几率最小。其他的穿刺器由尖头圆锥形、尖头棱锥形到刀刃形导致戳口出血的危险性依次增加。
最为关键的是脐部首枚穿刺器的盲穿置入，可用两把巾钳提起脐周腹壁尖刀切开 5 mm 筋膜即可安全轻松地置入放置腹腔镜的首枚套管。
各操作套管则用尖刀戳开 5 mm、10 mm 皮肤后必须在腹腔镜直视下安全置入，放止盲穿损伤腹内脏器。
腹腔镜手术常见 Trocar 位置的选择
1. 腹腔镜阑尾切除术
腹腔镜阑尾切除术一般选择三孔法。
取脐上 1 cm 左右行 12 mm 戳孔作为观察孔另外经左侧反麦氏点处穿刺置入 5 mm 穿刺套管以协助暴露阑尾经由右侧腋前线平脐水平穿刺置入 10 mm 套管作为主操作孔
腹腔镜阑尾切除术 Trocar 的位置选择
2. 腹腔镜胆囊切除术
腹腔镜胆囊切除术也选择三孔法。
于脐上 1 cm 处行 12 mm 戳孔作为观察孔剑突下 2～3 cm 处置入 10 mm 套管作为手术的主操作孔右侧锁骨中线与右肋缘下交点处置入 5 mm 套管，作为辅操作孔，供术者置入无损伤抓钳
腹腔镜胆囊切除术 Trocar 的位置选择
3. 腹腔镜右半结肠癌根治术
腹腔镜右半结肠癌根治术 Trocar 分布采用五孔法。
脐下缘放置 12 mm Trocar，充气后置入腹腔镜作为观察孔
左侧髂前上棘与脐连线中外 1/3 处置入 10 mm Trocar 为术者中间站位时的主操作孔主操作孔右侧对称点置入 5 mm Trocar 作为主刀副操作孔左侧肋缘下 3 cm 锁骨中线处置入 10 mm Trocar 为术者左侧站位时的主操作孔主操作孔右侧对称点置入 5 mm Trocar 为助手操作孔
可根据肿瘤具体位置适当调整操作孔位置。
腹腔镜右半结肠癌根治术 Trocar 的位置选择
4. 腹腔镜左半结肠癌根治术
腹腔镜左半结肠癌根治术 Trocar 分布采用五孔法。
脐上缘放置 12 mm Trocar，充气后置入腹腔镜作为观察孔在右下腹麦氏点位置置入 10 mm Trocar 作为术者的主操作孔在右锁骨中线脐水平上 4～5 cm 处置入 5 mm Trocar 作为辅助操作孔在左侧髂前上棘与脐连线中外 1/3 处置入 10 mm Trocar 为助手的的主操作孔于耻骨联合与脐连线中点处置入 5 mm Trocar 为助手辅助操作孔
以上可根据肿瘤具体位置适当调整操作孔位置。
腹腔镜左半结肠癌根治术 Trocar 的位置选择
5. 腹腔镜直肠癌根治术
腹腔镜直肠癌根治术 Trocar 分布采用五孔法。
脐上缘放置 12 mm Trocar，充气后置入腹腔镜作为观察孔在右髂前上棘内 2 横指处置入 10 mm Trocar 作为术者的主操作孔在右锁骨中线平脐水平处置入 5 mm Trocar 作为辅助操作孔，如患者身材矮小，可将该点上移 3～4 cm，以便操作在左侧髂前上棘与脐连线中点处置入 10 mm Trocar 为助手的辅助操作孔于耻骨联合上 2 横指处置入 5 mm Trocar 为助手辅助操作孔，后期横行或纵行切开延长至 5～6 cm 作为标本取出口，也可经行预防性肠造口的位置取出标本
以上可根据肿瘤具体位置适当调整操作孔位置。
腹腔镜直肠癌根治术 Trocar 的位置选择
以上只是经验分享，根据手术具体情况、术者习惯的不同，Trocar 的放置方式也可能有所差别。
策划 | 张洁
投稿 | zhangjie4@dxy.cn
插图 | 作者提供(文献自引)
参考资料：
1. 张丛荣, 张志强, 朱安龙. 腹腔镜手术基本操作原则 [J]. 中国实用外科杂志,2019,39(04):394-396.
2. 王秋生. 腹腔镜手术基本原则与操作基本功 [J]. 临床外科杂志,2007(09):586-588.
3. 吴吉涛, 凡杰, 刘海涛, 朱轶勇, 夏术阶. 腹腔镜手术入路及 Trocar 位置设计的研究 [C]. 第十二届全国、第七届全球华人泌尿外科学术会议论文汇编(中册),2005:376-377.
4. 基于膜解剖的腹腔镜与机器人结直肠肿瘤手术学 [M]. 人民卫生出版社 , 池畔, 2019.
源网页 http://weixin.100md.com
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