引流管拔管时间大集合，外科医生都关心的问题，终于帮你总结好了！
2022/6/26 20:30:00 丁香园
随着 ERAS 理念和日间手术的普及，越来越多的外科手术不再放置引流管。
不过 ERAS 对于医疗机构的软实力和医护团队的专业能力有较高要求，加之传统手术观念、术中出血多、预防和保守性思维等因素，「只要不放心，就放置引流」依然成为了诸多外科医生遵循的准则。
身上多了根管子总是不自在，当患者极力要求拔管与教科书上刊印的拔管时间相冲突时，引流管拔管时间成了外科医生的萦绕于心的困惑。
今天就帮大家总结一下不同部位、类型引流管的拔管时间(大致范围)。
肝
术后 3～5 日
虽然有研究表明肝切除术后无需常规放置引流管，不过也有相应的前提，比如术中止血彻底、出血少、未见明显胆漏、肝功能 Child-Pugh 分级 A 或 B 级、术前凝血功能正常等。
不过肝切除术由于创面大、易出血、胆漏发生率较高等原因，术后仍普遍采用腹腔引流进行引流和监测。
腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除操作流程专家建议在妥善处理肝断面后，应在胆肠吻合口后方及肝断面放置引流管，以预防术后胆瘘发生，但并未对留置时间予以明确时间。
一项混合型肝癌行腹腔镜根治术的研究认为术后 2～5 日拔除引流管并不会发生严重并发症。
一项关于右肝切除术的单中心研究显示，腹腔镜组和开腹组术后腹腔引流管留置时间分别为 3.26、4.83 日，且均安全出院。
原发性肝癌术后引流管留置时间通常为 3～5 日，可见肝癌术后的引流管放置时间基本在此区间。
胰
视引流物性状、流量及淀粉酶测定值尽早拔除
鉴于 PD 术后较高的腹部并发症发生率，目前指南或共识性文献均建议 PD 术后常规留置腹腔引流管。
国内单中心和多中心 RCT 研究证实胰腺术后第 1 日和第 3 日引流液淀粉酶<5000 U/L、同时术后 3 日内引流液量<300 mL/日 者，在第 3 日拔除引流管能显著降低 PD 术后 Ⅱ～Ⅳ 级并发症的发生率，缩短住院时间。
当然，这是 ERAS 理念建议，传统手术拔管时间必然会延长。
国内一项关于胰十二指肠切除术的回顾性分析显示，机器人组的腹腔引流管术后拔除时间约 10 日，开腹组的拔除时间约 13 日，术后并发症机器人组为 30.8%，开腹组为 41.4%，两组均无统计学意义。
另一项机器人辅助保留脾脏远端胰腺切除术的回顾性分析显示，术后胰瘘率为 13.0%，但多数情况仅为生化瘘，无须行特殊治疗，保持引流通畅后可带管出院，术后 3 周内引流减少或干净时即可拔除引流管。
去年发表在 Frontiers in surgery 一篇文章显示腹腔镜胰十二指肠切除术腹腔引流管平均留置时间 7.3 日。
可见拔管时间线长短不一，机器人手术的留置时间更长，但拔管指征相对明确：视引流物性状、流量及淀粉酶测定值尽早拔除。
国际胰腺外科研究组 (ISGPS)《胰十二指肠切除术后胰腺残端消化道吻合重建共识》认为应该采用相对个体化的策略，即对于胰瘘高危患者预防性留置腹腔引流管，而对于低危患者可早期拔除引流管。
胆管
术后 14 日 / 术后 6～8 周
传统意义上 T 管的拔管时间相对比较固定，开腹手术通常在术后 14 日行 T 管造影，观察胆管内有无结石残留，确认无结石后将 T 管拔除。
腹腔镜手术虽然侵袭小，但术后粘连及窦道形成要慢于开腹者，可于术后 2 周逐步夹闭 T 管，拔除时间在 6～8 周为宜，过早移除 T 管可能会导致胆汁泄漏。
胃
术后 3～5 天
一项接受腹腔镜胃肠道肿瘤手术(143 例根治性胃切除术)回顾性分析显示，腹腔引流管可将腹腔内的红斑、渗液彻底引流，减少炎症、发热和腹痛的发生，促进胃肠道功能的恢复。
但长期留置腹腔引流管可能导致腹腔感染等并发症，不利于胃肠功能的恢复。
此研究中患者腹腔引流管留置时间 ≤7 日，但文章同时也指出这影响了住院时间的增加。
虽然国内外 ERAS 相关指南与共识都建议胃癌术后不常规放置引流管，但实施 ERAS 的外科团队相比于普通医疗机构少之又少，无管化也并非适用于大多数患者，因此还是建议根据手术和患者综合情况来决定是否放置引流管。
完全腹腔镜胃癌手术消化道重建专家共识及手术操作指南(2018 版)就指出应在吻合口附近妥善放置引流管。
又比如腹腔镜远端胃切除术后预防性引流可能对风险较高、手术时间较长、出血多的患者有用，可在术后 3～5 天拔除，拔除指征主要包括引流液明显减少或消失，无胰漏、十二指肠残端漏、吻合口漏等。
肠
术后 5～7 日
中国直肠癌手术吻合口漏诊断、预防及处理专家共识(2019 版)指出：盆腔引流并不能降低吻合口漏的发生，但可以减少血肿和感染的发生，并建议将引流管放置于吻合口旁及盆腔最低处。
中国胃肠肿瘤外科术后并发症诊断规范登记规范专家共识(2018 版)中，将引流管留置 >1 周的情况认定为 Clavien-Dindo 分级 Ⅰ 级并发症。
因此肠癌患者术后引流时间应 <7 日，传统意义上一般为 5～7 日，引流液量转少、色转清可拔除。
肺
无漏气、胸腔感染、乳糜胸、活动性出血
无漏气是拔除胸腔引流管的首要条件，在关于引流液指标上则存在较大争议，推荐指征从 100 mL～400 mL/日 都有。
不过这通常是次要指标，关注是否有漏气、胸腔感染、乳糜胸、活动性出血等情况更重要。
研究显示 48 h 内拔除胸腔引流管是可行的，能减轻患者经济负担，减少术后住院时间，降低术后疼痛评分。虽然术后早期拔除引流管可能会增加胸腔积液的发生率，但是绝大部分均可自愈。
以上只是少数胸腹腔手术后结合传统和循证理念下的引流管拔管时间，无法代表所有术后引流管，但只要抓牢拔管指征，勤观察引流液和实验室检查，尽早拔管的方向是明确的。
策划 | 张洁
投稿 | zhangjie4@dxy.cn
题图 | 站酷海洛
参考文献(上下滑动查看)
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