主任提问：呼吸性酸中毒 PH 多少时需要补碱？补多少？
2022/6/30 12:48:57 丁香园
呼吸科会诊医生阿 D 某日去外科紧急会诊，病人家属是一位化学老师，疑惑地问道，做实验时往碳酸氢钠加入盐酸，会生成水和二氧化碳，那刚才医生给酸中毒的病人静滴了碳酸氢钠，体内的二氧化碳含量会不会增加？
阿 D 满头黑线，真想踢那位外科同行一脚，脑子里面想起了这次急会诊诉求：患者刚做完手术 2 天，发生了二氧化碳潴留，目前昏睡状态，测动脉血酸碱度 7.20，于是赶紧补了一瓶碳酸氢钠，但患者依然没有清醒，需要呼吸专科医生会诊指导!
看着病人经过雾化解痉、抗炎等药物处理，以及无创呼吸机通气，神志渐渐清醒，阿 D 安慰家属说道，体外试验条件单纯，跟体内复杂的反应始终存在差异，不能那么简单类比，现在经过处理后患者清醒了，体内潴留的二氧化碳应该排出来了，后续需要转到呼吸科进一步诊治。
(以上内容纯属故事，如有雷同，付之一笑)
机体正常的生理活动和代谢功能需要一个酸碱度适宜的体液环境。区别于呼吸性碱中毒、代谢性酸碱紊乱常常涉及到多专业疾患以及多学科诊治，救治呼吸性酸中毒病人基本上是呼吸科医生的专场。呼吸性酸中毒(Respiratory Acidosis)实质是动脉血二氧化碳分压(PaCO2)原发性升高，因此，呼吸性酸中毒也称为原发性高碳酸血症。那么，对于呼吸性酸中毒病人，到底是否需要补充碱剂？如果要的话，又应该怎么补？
在弄清这些问题前，我们必须通过动脉血的血气分析，首先找到下面两个问题的答案：有无呼吸衰竭？有无酸碱失衡？
1)有无呼吸衰竭：看PaO2、PaCO2、FiO2 三个指标。
呼吸空气时：
I 型(又称缺氧性呼吸衰竭)：PaO2 < 60 mmHg，PaCO2 正常或者稍低；
II 型(又称高碳酸性呼吸衰竭)：PaO2 < 60 mmHg，PaCO2 > 50 mmHg。
对于上面的分类标准，大家都烂熟于心，然而，在临床实际工作中，更常见的是需要我们去判断吸氧治疗后病人有无呼吸衰竭。
吸氧条件下：
I 型：氧合指数(PaO2 / FiO2)< 300 mmHg；
II 型：PaO2 > 60 mmHg 或 PaO2 ≤ 60 mmHg，但 PaCO2 仍高于正常。2)有无酸碱失衡：看 pH、PaCO3 和 HCO3- 三个指标，如图 1：代偿期呼吸性酸中毒：PaCO2↑，pH ≥ 7.35；
失代偿期呼吸性酸中毒：PaCO2↑，pH < 7.35。
图 1. 慢阻肺病人的动脉血气报告单
体液 pH 值取决于 HCO3- 与 H2CO3 的比值，前者依赖 1 ~ 3 天的肾脏调节，后者的调节则仅仅需要数小时的呼吸。肺泡通气不足时，常见的两个特征是高碳酸血症和呼吸性酸中毒。
失代偿期呼吸性酸中毒常见于急性呼吸衰竭，CO2 骤然潴留促使 pH 值快速下降，导致酸中毒，但改善肺泡通气，排出 CO2 后 pH 值亦能快速回升，因此，对于急性呼吸性酸中毒的病人应尽快通畅气道，恢复肺泡正常的通气量，匆忙补充碱剂会使血浆中 PaCO2 进一步增高，反而加重病情。
但如病人持续缺氧，病情危重，乳酸持续产生出现呼酸合并代酸时，在改善肺通气量的基础上，可以适量补充碱剂，即碳酸氢钠溶液(NaHCO3)。
那么在什么时机开始补碱呢，通常当 PH 小于 7.20。
因为，当 pH < 7.20 时，酸血症对机体有四大危害作用：① 使心肌收缩力下降，心力衰竭不易纠正；② 心肌室颤阈下降, 易引起心室纤颤，同时酸血症常伴高钾血症存在，更易引起心室纤颤；③ 外周血管对心血管活性药物敏感性下降，一旦发生休克不易纠正；④ 支气管对解痉药物的敏感性下降, 气道痉挛不易解除，CO2 潴留得不到纠正。
碳酸氢钠溶液进入体液后解离为 Na+ 和 HCO3-，HCO3- 随即与 H+ 结合成 H2CO3，再解离为 H2O 和 CO2，后者由肺脏经气道排出体外。
补碱可遵循以下原则：
原则上不需要补碱性药物，但 pH < 7.20 时，为了减轻酸血症对机体的损害，可以适当补 5% NaHCO3，一次量为 40 ~ 60 mL，再根据血气分析酌情补充。注意只要将 pH 升至 7.20 以上即可。呼酸并代酸时，由于同时存在代酸, 补碱性药物的量可适当加大。但必须要在 pH < 7.20 时，一次性补 5% NaHCO3 量控制在 80 ~ 100 mL 即可, 以后再根据动脉血气分析结果酌情处理。
对于慢性 II 型呼吸衰竭者，CO2 潴留发展缓慢，机体可以通过肾脏减少 HCO3- 的排出，增加碱储备，代偿呼吸性酸中毒，从而维持 pH 值在 7.35 以上。因此，对于 CO2 长期增高的病人，HCO3- 也持续维持在较高水平，换句话说，代偿性呼吸性酸中毒的代价就是会合并有代谢性碱中毒。因此，在纠正代偿期酸中毒的时候，要警惕潜在的代谢性碱中毒。这种情况下，不但不能够补充碱剂，反而需要补充盐酸精氨酸和氯化钾。
同时，血液中主要阴离子是 HCO3- 和 Cl-，基于电荷守恒的原则，代谢性碱中毒时常产生低氯血症，这个时候可以适当补充钠盐，但少数伴有低钾血症者，需要补钾后方可纠正代谢性碱中毒。
一旦做出呼吸性酸中毒诊断，病因治疗是根本所在。支气管扩张剂如 β 受体激动剂、抗胆碱能药物和甲基黄嘌呤等药物可用于帮助改善通气。严重者则需要无创呼吸机辅助通气、甚至气管插管后机械通气。
目前尚未能证明使用呼吸兴奋剂可有效治疗呼吸性酸中毒。且高碳酸血症应缓慢纠正，因脑脊液若快速被碱化有可能诱使癫痫发作。
总而言之，呼吸性酸中毒治疗主要原则是改善通气，而非补碱。但是，无论补不补，补碱剂还是酸剂，动态监测血气和电解质，同步治疗与观察是基本策略，也是保证医疗安全的有效举措。
作者：南方医科大学第三附属医院 呼吸与危重症医学科 张达成
编辑：美超
投稿：wangmeichao@dxy.cn
题图：站酷海洛
参考文献
[1] 呼吸内科学高级教程，主编：刘又宁；
[2] 内科学 第 9 版；
[3] 实用内科学 第 15 版。
源网页 http://weixin.100md.com
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