腹痛伴呕吐，除了急性胃肠炎，还需警惕这个病，致死率可达 5%！
2022/7/16 15:14:17 丁香园
病例初诊
前几天门诊遇见一位 6 岁小朋友，主诉「间断腹痛伴呕吐 1 天」，体检：神清，呼吸平稳，自主体位，脐周及左下腹部压痛，无反跳痛，肠鸣音存在，3～5 次/min，诊前检验见图 1。
图 1 患儿血常规
每每遇到这类病人，我们的头脑风暴便会即刻开启：
「急性胃肠炎？胃肠功能紊乱？外科急腹症？」 这些可能是首先跳入我们脑海的病因；
「糖尿病酮症酸中毒？过敏性紫癜？急性心肌炎？卵巢蒂(睾丸)扭转等？」深入一点，这些是需要仔细鉴别的；
「等等，会不会是急性胰腺炎？得了吧，她/他又没有大吃大喝，一个小朋友怎么会得胰腺炎呢。」
这些念头是否也会闪过大家的脑海呢？
那么，没有「大碗喝酒、大口吃肉」病史的儿童会不会得急性胰腺炎呢？答案是肯定的。一个令人惊讶的事实是儿童急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)的发生率与成人接近，为 3.6～13.2 / 10 万人，并且此数据在不断升高。
其中有 15%～35% 的儿童在首次 AP 后可发生复发性胰腺炎(acute recurrent pancreatitis，ARP)。我们今天就来聊聊儿童急性胰腺炎。
儿童 AP 的病因
成人中 AP 常见病因为「大吃」(高甘油三酯血症)、「大喝」(过渡饮酒)及胆石症，而儿童 AP 病因与之区别较大：
创伤：多为腹部外伤，多为腹部创伤，如车祸伤、自行车伤等引起的腹部钝器伤，见于 20%～30% 的 AP。这部分患儿常由外科医生接诊，如果发现持续腹痛，不能简单归结于原发外伤，需警惕并发 AP。
全身性疾病：很多累及全身的疾病都会引起 AP，常见为系统性红斑狼疮、川崎病、过敏性紫癜、溶血尿毒症等。这些全身性疾病往往在相关专科治疗，如果期间出现了不能解释的消化系统症状，应警惕并发 AP 的可能。
胆源性胰腺炎：由于胆汁淤积及胆管发育异常引起胰液排出不畅，婴幼儿期多见。各种病因导致的胆管结石则在较大儿童中常见。
药物：儿童是药物相关性胰腺炎的高危人群，抗癫痫药物丙戊酸，化疗药物门冬酰胺酶、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤及炎症性肠病治疗药物美沙拉嗪等均可能引起 AP。其中门冬酰胺酶相关性胰腺炎临床见过多例。
其他病因：遗传性因素、代谢性因素(高脂血症等)常为急性复发性胰腺炎(ARP)的常见病因。
儿童 AP 的临床表现
腹痛是 AP 的最常见症状，年龄较大儿童的腹痛发生率与成人相近，约 80%。但在较小儿童或婴幼儿中，因无法描述腹痛症状，此时呕吐、昏睡、易激惹可为此病的常见症状。同时部分儿童可能出现黄疸、发热或大便颜色浅淡等，此时提示胆源性胰腺炎可能。
儿童 AP 的诊断
儿童 AP 的诊断标准与成人一致，符合至少以下两项指标：
与胰腺炎相关的典型腹痛；
血液淀粉酶和(或)脂肪酶是正常值上限的 3 倍以上；
影像检查符合急性胰腺炎诊断。
大部分情况下，血淀粉酶 / 脂肪酶升高伴有腹痛或影像学改变诊断时，诊断 AP 变得「合情合理」。但有两点值得注意：
胰酶指标不高，但符合胰源性腹痛及影像学检查提示急性胰腺炎时，可诊断 AP。胰酶不高诊断 AP 可能有悖于我们的「常识」，但部分 AP 在发病初期胰酶指标并不升高。如成人高甘油三酯血症性胰腺炎中，胰酶指标往往无显著增高。
仅有胰酶指标升高，不足以诊断 AP。无腹痛情况下的淀粉酶和脂肪酶异常不一定是胰腺疾病。胃肠道疾病、肝病及肾脏疾病等都可以引起淀粉酶及脂肪酶异常，此时需要仔细鉴别。
儿童 AP 的严重程度分级
成人用于评估预测胰腺炎严重程度的评分标准有 Ranson 评分、Glasgow 评分、 BISAP 评分、APACHE Ⅱ 评分等，但儿童目前并无统一的预测评分标准。因此对于儿童 AP，着重于评估脏器功能和并发症，以鉴别胰腺炎的严重程度。
表 1 儿童 AP 严重程度分级
来源：自己制作
儿童 AP 的治疗
儿童 AP 的治疗主要包括液体治疗、疼痛管理、营养支持、合理使用抗生素及其他必要治疗。
1. 液体治疗：AP 因多种因素导致体内有效循环血量减少，因而发病早期的液体治疗非常重要，早期补液有助于纠正低血容量，增加胰腺灌注，改善微循环和减少坏死，减少重症胰腺炎发生。可选用乳酸林格氏液及含糖生理盐水进行液体治疗。根据 2018 年欧洲胰腺俱乐部及匈牙利胰腺研究小组(EPC / HPSG)的联合推荐，在 24 小时内应给予生理维持量的 1.5～2 倍液体。液体治疗的成功指标以脉搏率、血压、毛细血管再充盈时间、尿量(0.5～1.0 mL/kg/h)做综合判断。
2. 疼痛管理：轻度疼痛时可应用对乙酰氨基酚或布洛芬进行镇痛管理，中度或重度疼痛时应考虑阿片类药物镇痛。镇痛药物的使用应遵循最简单、最有效、施药方式痛苦最小的原则进行。
3. 营养支持：推荐早期肠内营养，早期肠内营养可以降低感染、器官衰竭、改善预后以及缩短住院时间。入院后 24～48 小时内即开始经口喂养，不需要等待所有的实验室参数正常化或疼痛停止。
4. 抗生素应用：对于无感染证据的 AP，不推荐预防性使用抗菌药物。对于可疑或确诊的胰腺(胰周)或胰外感染(如胆道系统、肺部、泌尿系统、导管相关感染等)、胆管炎或感染性胰腺坏死的病人，可经验性使用抗菌药物。
5. 治疗性 ERCP 应用：对于胆源性胰腺炎、外伤性胰漏导致的 AP 及胆胰合流异常、胰腺分裂导致的 ARP 首选 ERCP 治疗。
6. 蛋白酶抑制剂及胰酶抑制剂：因包括乌司他丁及生长抑素在内的酶抑制剂在急性胰腺炎治疗中缺乏高质量临床证据，目前指南不做推荐。
回到开始的病例：
追问病史，患儿无不洁饮食史、无糖尿病史。
进一步查体：心音规整有力，腹部未及包块，麦氏点无压痛，四肢无皮疹。检查回报，心肌酶谱及心电图均无异常，血糖、胰酶指标见图 2。
图 2 患儿血糖及胰酶指标
此时，患儿病因仍不能明确，遂完善腹部影像学检查。
腹部超声有了新发现(图 3a、3b)。结合患儿腹痛及超声检查，考虑 AP 可能。
图 3a 胰腺形态饱满，体积增大，胰头(黄箭头)19 mm，胰体(白箭头)22 mm，回声不均匀。
图 3b 胰腺形态饱满(白箭头所指低信号区域)，血流信号丰富。
但因为患儿淀粉酶、脂肪酶指标均未达到正常上限 3 倍以上标准，为明确诊断及评估严重程度，进一步完善了腹部 CT(见图 4)，同样提示胰腺增大，边界模糊伴渗出。
图 4 胰腺体积增大，周围边界模糊伴渗出(白箭头)，考虑 AP。
至此，可明确诊断：急性胰腺炎(轻度)。
门诊予治疗策略如下：
液体支持：患儿 6 岁，体重 21 kg，其 1.5 倍生理需要量为 2250 mL 左右。考虑患儿可经口饮食，嘱家长每日计算经口进入的液体量(水、流质及半流质等)，控制在 1000 mL 左右；另予 1500 mL 含糖晶体液静脉补充。
镇痛治疗：其有发作性腹痛，予双氯芬酸钾栓及布洛芬混悬液应用后即有明显缓解。
营养支持：考虑轻症胰腺炎，鼓励经口进食，食物以流质及半流质为主，短期内饮食以淀粉类为主。
抗生素：无发热，血象未提示感染，故未应用抗生素。
专科门诊治疗 3 天后腹痛消失，逐步开放饮食并转入专科随访。
审核专家：上海儿童医学中心 消化科主任医师 邓朝晖
策划：晴天
题图来源：站酷海洛
文图来源：作者提供
参考文献：1 ANDREA PARNICZKY, MAISAM ABU-E1-HAIJA, SOHAIL HUSAIN, et al. EPC/HPSG evidence-based guidelines for the management of pediatric pancreatitis. Pancreatology 2018,18(2):146-160.2 MAISAM ABU-EI-HAIJA, MARK E LOWE. Pediatric Pancreatitis-Molecular Mechanisms and Management. Gastroenterol Clin North Am. 2018,47(4):741-753.3 CHERY1E GARIEPY1, MELVIN B HEYMAN, MARK E LOWE, et al. Causal Evaluation of Acute Recurrent and Chronic Pancreatitis in Children: Consensus From the INSPPIRE Group. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2017, 64(1):95-103.4 中华医学会外科学分会胰腺外科学组. 中国急性胰腺炎诊治指南(2021)[J]. 中华消化外科杂志,2021,20(7):730-739.5. 吴杰, 刘羽飞, 孔文文等. 儿童急性胰腺炎诊断与治疗的研究进展 [J]. 临床肝胆病杂志,2017. 33(06): 1196-1200. 6. Moggia E，Koti R，Belgaumkar AP，et al. Pharmacological interventions for acute pancreatitis[J]. Cochrane Database SystRev，2017，4(4)：CD011384.
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