世界首例！脸部+双手联合移植，连续手术 23 小时，一年修复 12 次
2022/8/6 16:00:00 丁香园
本文作者：二甲双胍
「道路千万条，安全第一条，行车不规范，亲人两行泪。」
一场车祸给 22 岁的年轻小伙留下了终身的「痕迹」：全身 80% 面积三度烧伤，面部和双手严重损毁。
经历了 20 多次重建手术和多次皮肤移植，他的双臂及面部仍然不能正常活动，眼周的疤痕甚至让他不能睁开眼睛。
几个月前，一个由行业大佬和 140 多名医疗保健专业人员组成的专业团队决定对他施以援助，他们计划对小伙更换面部和手臂——
手臂的 2 块骨头、6 条血管、3 根神经和 21 根肌腱相继吻合，面部则包括从前额到嘴唇、从耳朵到下巴立体缝合。
23 小时后，年轻小伙换掉了双臂，拥有了一张崭新的脸。
灾后重建
晚，夜班结束，开车回家路上。
途中因为过于疲惫，迪梅奥趴在方向盘上打了个盹。这时汽车突然撞向路边，瞬时燃起的大火吞没了他：恶魔的啃噬让迪梅奥大面积重度烧伤，变得面目全非。
接下来的一年里，他四处求医，但经过多次手术还是无法让面部和双手恢复正常功能。
最终，他找到了纽约大学医学院的整形外科医生——罗德里格斯教授。
作为一名有着丰富的治疗创伤和严重毁容患者经验的整形外科医生，罗德决定：不修复了，直接为迪梅奥换一张脸，再换一双手。
术前手术区域确认
术前，医生先为捐献者和迪梅奥都进行了面部的 3D 颅面部 CT 扫描，分别模拟重建他们的颅面部，并给出定制的移植方案。
之后，在计算机的辅助下，医生们使用 3D 打印技术设计并制造出了他们的颅颌面模型以备用。
有了这些 3D 打印技术制作的模型，罗德医生等于提前拿到了捐献者面部和手部的替代品，可以在切除捐献者面部和双手后，依旧清晰还原供体的立体结构。
8 月的一个上午，在纽约大学最先进的手术室进行了一台耗时 23 个小时的超大型手术。
罗德医生等 16 人组成的手术团队及 80 人的手术室团队被分成六组，分别在两个手术室中操作，以确保将供体的手和脸取下后能够及时完成受体的移植重建。
手术团队先接合了迪梅奥的桡骨和尺骨，以及 3 条主要的手部支配神经，并吻合了 6 条血管、21 根肌腱。
在进行手移植的同时，团队还同时进行了面部移植。
术中，部分血管吻合示意图
团队将供体完整的面部，包括前额、眉毛、耳朵、鼻子、眼睑、嘴唇「搬」到了迪梅奥的脸上，甚至还移植了部分颅骨、上颌骨、鼻骨、下颌骨等骨组织。
计算机外科手术设计和 3D 打印技术提前了模拟患者的手术部位，确保了移植时骨骼可以完美契合，同时确保钢板和螺钉能够放置于迪梅奥面部和双手的最佳位置。
这次手术进行得很顺利，迪梅奥重新睁开了双眼，看到了自己新的双手和面部。
此后，罗德还为迪梅奥进行了几次微调手术，来使面部和手部更好地恢复功能，并且看起来更顺眼。
「我们在一年内进行了近 12 次手术，在手术室中，我们的团队尽量确保每个人都严格按照步骤操作，最终结果超出了我的预期。」罗德医生介绍道。
术后，除了计算机的加持，医生们还通过严密的免疫监控避免了早期排斥反应，同时为迪梅奥量身定制了免疫抑制方案。
移植后四个月，曾经完全依赖父母生活的迪梅奥已经开始逐渐尝试着用新的双手和面部生活。
大海捞针，如履薄冰
迪梅奥是幸运的。
其实，迪梅奥的组织群体反应性抗体(PRA)分数较高，通过计算提示他只有 6% 的机会找到可以兼容的捐献者，再加上骨骼结构和肤色等因素，这意味着找到理想的捐献者就像大海捞针。
PRA 是移植中常用的一组测试抗体，用来检测血清中几种已知的特定反应性抗原，是各种组织器官移植术前筛选致敏受者的重要指标。
在迪梅奥的故事里，雪上加霜的是，迪梅奥在车祸后接受了多次抢救性的输血和皮肤移植，免疫系统高度敏感。
也就是说，由于接触过这些「外源」的蛋白质，并已在体内产生针对这些「非自身」蛋白质的抗体，导致迪梅奥本人成为高敏感的受者，从而需要更多的免疫抑制治疗，这也意味着更短的移植存活期。因此，他需要更长时间的等待，等待那个没有预先存在抗体的器官。
决定手术的 10 个月后，医生们才终于为迪梅奥找到了适当的供体，给了他「重生」的机会。
但找到供体就万事大吉了吗？显然不是，风险依旧存在——手术本身就充满挑战，需要术者多次练习和丰富的经验，才能让捐献者的面部和双手结构与受体严丝合缝：血管的吻合、神经的修复和肌肉的连接，每个环节都如履薄冰。
即便是罗德这样经验丰富的整形外科医生，进行这类手术不仅需要花费很长时间，同时承担着很高的手术失败风险。在这以前，仅单纯的面部移植，他在 2012 年所做的第一例手术时间便超过了 36 个小时，2018 年的第二例手术则大约耗时 25 小时。
就算手术顺利，术后依旧需要很长一段时间的严格监测，因为随时有可能由于并发症而前功尽弃。
迪梅奥术前、术后对比图
与其他任何外科手术可能的并发症相似，面部移植手术也存在着出血、伤口愈合困难、骨不愈合等问题，还可能出现移植供体与受体对位不准确，眼睑不对称、下垂或外翻等不美观情况，甚至出现鼻腔或唾液腺阻塞等功能性问题。
最后，即使安全度过所有惊险环节，患者可能也不得不终生服用免疫抑制剂，来避免可能出现的排斥反应——早期的面部移植手术的尝试中，尤其在术后的五年内，发生急性排斥反应的比率最高可达 50%。
目前常用的免疫抑制剂包括抗胸腺细胞球蛋白、IL-2R 的抗体、阿伦珠单抗和利妥昔单抗。更多手段也在不断被尝试，例如抗 T 细胞抗体的更新方案和干细胞疗法等。
除此之外，患者术后服药的依从性往往也决定着手术结局。例如中国的第一例面部移植手术，就因为患者没有遵守服用药物的医嘱且没有定期复查，在手术三年后不幸离世。
挣扎的重启
迄今为止，世界上已完成 40 多例面部移植和近 100 例手部移植，但同时成功完成的尚属首例。
传统的面部缺损重建技术，包括植皮或局部皮瓣移植，都无法达到理想的外观和功能的重建效果，因为移植来的部分游离组织无法弥补原有解剖结构的缺损，不能恢复肌肉功能记忆感觉，更不能恢复各种组织之间复杂的相互作用关系。
过去与迪梅奥手术类似的两例尝试均以失败告终，一次是一名巴黎的患者，术后一个月因并发症死亡；另一次是在波士顿的一名患者，由于免疫排斥，患者移植来的手不得不在几天后被摘除。
当然，除了技术问题，这项手术至今仍然有很多伦理上的争议。
由于脸部移植的目的不是挽救生命，所以患者需要付出终身服用免疫抑制剂的代价来换取容貌的变化。
从受体的角度来说，由于程序的复杂性以及未知的风险和益处，判断患者是否适合开展这项手术的理想人选显得至关重要：如何保证患者在充分了解潜在的严重影响后，仍然积极地想要接受手术？
此外，患者能否接受余生需要顶着一张「别人的脸」重新融入社会，也是目前这项手术反对者目前所担忧的问题。
术后进行复建的迪梅奥
近年来，随着面部移植手术的开展，这项手术已经成为恢复毁容患者的面部外观和功能一种可行的选择。截止到 2018 年，这项手术的成功率已经达到 86%。
无论如何，技术的确朝着帮助人类拥有更好生活的方向发展。正如迪梅奥所说，「这本该是一生只有一次礼物，非常庆幸，我获得了第二次机会。我们非常感谢罗德里格斯医生及其团队，是他们帮助我重获新生。」(监制：carollero、gyouza)
致谢：本文经 浙江大学医学院附属第二医院皮肤科 陈佳琦 主治医师、中国医科大学附属第一医院整形外科博士 杨淑德 专业审核
【注】
中国医科大学附属第一医院整形外科博士 杨淑德 审核意见：
自 2005 年法国完成全球首例，2006 年我国西京医院完成世界第二例、亚洲首例换脸手术以来，在接下来的十余年时间里，全球相继报道十几例异体换脸案例。然而，由于排异反应的存在，患者需终身服用免疫抑制药物，不仅对人体免疫系统造成强烈抑制，降低机体抵御病原体能力，增加肿瘤和感染风险，而且使患者承担巨大的经济负担。同时研究证实长期服用糖皮质激素等激素类药物，与抑郁症等发生显著相关。
因此，如何解决异体免疫排斥所带来的问题，将是推动「换脸」手术走上新台阶的关键。
例如，上海九院李青峰教授团队所建立的自体组织构建全面的技术，不仅解决了供体来源少的问题，同时也规避了异体换脸所带来的免疫排斥反应等一系列风险，因此也被称之为「中国式换脸」。
文中所有图片均来自 NYU Langone Health
题图来源：NYU Langone Health
参考资料：
[1].https://nyulangone.org/news/nyu-langone-health-performs-worlds-first-successful-face-double-hand-transplant
[2].https://abcnews.go.com/GMA/Wellness/man-undergoes-1st-successful-face-double-hand-transplant/story?id=75633083
[3].https://people.com/health/man-undergoes-worlds-first-successful-face-hands-transplant/
[4].Khalifian S, Brazio PS, Mohan R, Shaffer C, Brandacher G, Barth RN, Rodriguez ED. Facial transplantation: the first 9 years. Lancet. 2014 Dec 13;384(9960):2153-63. doi: 10.1016/S0140-6736(13)62632-X. Epub 2014 Apr 27. PMID: 24783986.
[5].Ramly EP, Kantar RS, Diaz-Siso JR, Alfonso AR, Rodriguez ED. Computerized Approach to Facial Transplantation: Evolution and Application in 3 Consecutive Face Transplants. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2019 Aug 19;7(8):e2379. doi: 10.1097/GOX.0000000000002379. PMID: 31592022; PMCID: PMC6756666.
[6].Tasigiorgos S, Kollar B, Krezdorn N, Bueno EM, Tullius SG, Pomahac B. Face transplantation-current status and future developments. Transpl Int. 2018 Jul;31(7):677-688. doi: 10.1111/tri.13130. Epub 2018 Feb 23. PMID: 29421860.
[7].张潇,张京平."换脸"成功后带来的哲学伦理争论与对策[J].中国医学伦理学,2006,19(5):89-90,92. DOI:10.3969/j.issn.1001-8565.2006.05.034.
[8].Rifkin WJ, David JA, Plana NM, Kantar RS, Diaz-Siso JR, Gelb BE, Ceradini DJ, Rodriguez ED. Achievements and Challenges in Facial Transplantation. Ann Surg. 2018 Aug;268(2):260-270. doi: 10.1097/SLA.0000000000002723. PMID: 29489486.
丁香园是面向医疗从业者的专业平台，以「助力中国医生」为己任。下载「丁香园 App」可以和同行讨论病例 ，在线学习公开课，使用用药助手等临床决策工具，在丁香人才找可靠医疗岗位。
↓↓↓ 点击「阅读原文」下载「丁香园 App」
源网页 http://weixin.100md.com
返回 丁香园 返回首页 返回百拇医药