还在让痛风患者严格忌口？最新指南：健康饮食足够了
2022/10/22 16:45:29 丁香园
提到痛风饮食，你的观念是否还停留在主张严格限制嘌呤摄入的低嘌呤饮食？
今年 6 月，新版 NICE 指南《痛风：诊断和管理》提出：没有足够的证据表明任何特定的饮食可以降低血清尿酸盐水平。建议患者遵循健康、均衡的饮食 [1]。
图源：参考资料 1
不再强调对嘌呤食物的控制？这似乎与我们的常识大相违背。
关于痛风饮食的观念，或许是时候该改变了。
被淘汰的低嘌呤饮食
痛风之痛，想必有所经历的人，都不愿意再回想。
这种难以忍受的痛感来源于体内的尿酸盐沉积。当血尿酸盐浓度升高超过一定饱和度时，就会沉积在关节局部形成尿酸钠晶体，这种晶体持续释放炎症因子，诱发关节局部的炎症反应，引起剧烈疼痛。
图源：图虫创意
所以，想要避免痛风的发作，就必须要控制血尿酸水平。那么，能否通过减少嘌呤的摄入来控制血尿酸水平呢？低嘌呤饮食的概念就此产生。
但在临床上，这种观念的推崇似乎并未得到预想的效果。
「很少有患者能真正做到低嘌呤饮食。」中山大学孙逸仙纪念医院风湿免疫科的主治医生李谦华表示，几年前，每当和患者宣教低嘌呤饮食时，总是听到患者抱怨说：「我感觉像是在吃斋。」
浙江医院的风湿免疫科主治医师黄艳也有同样的感受：「除了经常听到患者的抱怨。实际上，在强调低嘌呤饮食的时候，患者的依从性很差。尤其像年轻的患者群体，很多人都习惯点外卖，在饮食上更难控制。」
如果对食物中的嘌呤含量进行排名，那么位居低嘌呤榜单之列的，大抵是清一色的水果、蔬菜。面对如此苛刻的饮食限制，很难有人能长期坚持下来。最终，往往是宁可自暴自弃忍受疼痛，也不愿再进行忌口。
除了难以依从，低嘌呤饮食还存在两个「致命」的缺陷。一是长期以摄入蔬果为主，容易引起营养不良，引发其他合并症；二是由于肉类摄入减少，为了保持能量供给，势必会增加碳水化合物的摄入。而碳水化合物供能比例过高，容易引起胰岛素抵抗，减少尿酸排泄，反而进一步引起血尿酸升高。
不仅如此，越来越多的研究证实，饮食干预对于降血尿酸的作用有限。2018 年，一项发表在 BMJ 上的研究通过对 1.6 万名欧洲人群的分析后指出，饮食干预仅能解释 ≤0.3% 的尿酸水平变异，甚至远不如遗传变异所带来的影响(23.9%)[2]。
「如果要做一个比较的话，饮食对于降低血尿酸水平的作用，可能只有不到两成，剩下八成是由自身代谢等内源性因素导致的。」黄艳说，「如果要降低血尿酸水平，最主要还是靠药物治疗。」
效果有限、依从性差，为何还要反复强调？
关于痛风饮食的内容，经历了数次变化：从严格限制的低嘌呤饮食，到只减少高嘌呤摄入，再到健康饮食的提出，痛风饮食的观念逐渐在更新。但不变的是，饮食管理始终在痛风与高尿酸血症治疗中占据重要一环。
可既然饮食控制的效果有限，患者依从性不好，那为何还要反复强调饮食管理呢？
「这里面其实是一个观念的转变。」李谦华说道，「过去是想要通过饮食管理达到降低血尿酸水平的效果，从而减少痛风发作。而现在，依然强调饮食控制，其实是考虑到患者的长期获益。」
痛风是一种全身代谢性疾病，往往会合并高血压、高血脂、糖尿病等并发症。一项统计显示，在痛风患者中，74% 合并有高血压，26% 合并糖尿病，11% 合并心力衰竭。而对于糖尿病、高血压等疾病来说，饮食的管理也显得尤为重要 [3]。
「所以我们强调的饮食管理，并不仅仅是针对痛风这一个疾病的。而是对于像高血压、高血脂等所有合并症的控制。一个健康的饮食，对患者的长期预后都是有益的。」
许多国外的诊疗意见中，会向痛风患者推崇 DASH、地中海饮食。而这两种饮食也并非是对血尿酸水平产生影响，恰恰是预防高血压和心脏病的饮食模式。李谦华介绍道，国外的饮食结构并不适用于中国患者。所以在患教时，会让患者参照中国居民平衡膳食宝塔进行饮食管理。
中国居民平衡膳食宝塔( 2022 )图源：中国居民膳食指南官网
由于酒精摄入和高果糖摄入已被证实和痛风发病呈正相关 [4-5]，在患教中，黄艳依然会强调对于这两类食物的控制。「这与我们的观念并不违背，酒精、高果糖饮料……这些其实都不属于『健康饮食』的范畴。长期低嘌呤饮食下，饮食结构的不平衡其实也算是不健康的饮食。」
「很多患者听到不用注意饮食很开心，以为不用『管住嘴』了，其实是没有理解健康饮食的含义。」李谦华医生也认为，「放开限制」不等于「毫无限制」。目前来说，很多患者对于健康饮食的概念可能存在误区，这也是目前患教的重点。
四川省人民医院的风湿科副主任张晶则会按照患者情况，分别处理：「如果患者正处于痛风急性发作期，我还是会建议患者先限制一下高嘌呤的饮食，等到病情稳定之后，再逐步放开限制。但放开并不代表百无禁忌，还是应该强调健康均衡的饮食结构。」
我在「吃斋受苦」，家人却在「大鱼大肉」
张晶提到，曾经甚至有患者因为严格的饮食管理而闹起了「家庭矛盾」。
「患者家属听到这个病后非常重视，在家对患者的饮食控制管理得非常严格。」张晶介绍到，那时提倡的还是低嘌呤饮食，当患者看到自己「受苦」而家人却在「大鱼大肉」时，产生了心理不平衡，从而引发了很多矛盾，也容易使患者对治疗产生自暴自弃的心理。
图源：图虫创意
对患者而言，除了自己努力接受治疗外，也十分需要从家庭中获得支持。
「像现在提出的遵循健康的饮食结构，很多家庭其实很愿意陪患者一起做出调整。当患者得到这种来自家庭的支持，依从性也会更好。」
近年来，我国的高尿酸血症发病率呈现明显上升与年轻化趋势。统计显示，我国高尿酸血症总体患病率为 13.3%，痛风患病率为 1.1%。痛风已成为我国仅次于糖尿病的第 2 大代谢类疾病 [6]。
这个数字还在持续上升，而《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019)》则指出，随着更敏感、更特异的影像学检查方法的广泛应用，无症状高尿酸血症与痛风的界限渐趋模糊。所有高尿酸血症与痛风患者都需要一个长期、甚至是终生的病情监测与管理 [7]。
「要让患者能接受这样一个长期与病共存的状态，最好就要把疾病对患者生活的影响降到最低，让患者感受不到自己与正常人之间有很大的差异。这其实也是一个很好的提高患者依从性的措施。」张晶说道。
「毕竟，如果患者连依从性都难以保证，那再好的药物治疗、再好的管理都无济于事。」
致谢：本文经四川省人民医院风湿科副主任医师 张晶、浙江医院风湿免疫科主治医师 黄艳、中山大学孙逸仙纪念医院风湿免疫科主治医师 李谦华专业审核
策划：ame | 监制：gyouza题图来源：图虫创意
参考文献：
[1] https://www.nice.org.uk/guidance/ng219/chapter/Recommendations#long-term-management-of-gout
[2] Major T J, Topless R K, Dalbeth N, Merriman T R. Evaluation of the diet wide contribution to serum urate levels: meta-analysis of population based cohorts BMJ 2018; 363 :k3951 doi:10.1136/bmj.k3951
[3] Zhu Y, Pandya BJ, Choi HK. Comorbidities of gout and hyperuricemia in the US general population: NHANES 2007?2008[J]. Am J Med, 2012, 125(7): 679?687. DOI: 10.1016/j.amjmed.2011.09.033.
[4] Wang M, Jiang X, Wu W, Zhang D. A meta-analysis of alcohol consumption and the risk of gout. Clin Rheumatol. 2013 Nov;32(11):1641-8. doi: 10.1007/s10067-013-2319-y. Epub 2013 Jul 24. PMID: 23881436.[5] Jamnik J, Rehman S, Blanco Mejia S, de Souza RJ, Khan TA, Leiter LA, Wolever TM, Kendall CW, Jenkins DJ, Sievenpiper JL. Fructose intake and risk of gout and hyperuricemia: a systematic review and meta-analysis of prospective cohort studies. BMJ Open. 2016 Oct 3;6(10):e013191. doi: 10.1136/bmjopen-2016-013191. PMID: 27697882; PMCID: PMC5073537.[6] doi: 10.1155/2015/762820. Epub 2015 Nov 10. PMID: 26640795; PMCID: PMC4657091.[7] 中华医学会内分泌学分会.中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019)[J].中华内分泌代谢杂志,2020,36(1):1-13.DOI:10.3760/cma.j.issn.1000-6699.2020.01.001.丁香园是面向医疗从业者的专业平台，以「助力中国医生」为己任。下载「丁香园 App」可以和同行讨论病例 ，在线学习公开课，使用用药助手等临床决策工具，在丁香人才找可靠医疗岗位。
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