外科医生的最高境界，是当内科医生？
2022/10/25 13:21:40 丁香园
本文作者：Origami
今年 4 月，某小区业主们团购了一整只猪，准备大家一起分摊。但是，因为小区业主里没有屠夫，无奈之下，征集了一名退休外科医生来分切猪肉。还好「唐雎不辱使命」，这名外科医生手起刀落如庖丁解牛。分好猪肉后其本人也分到一只大猪腿。
外科医生与屠夫之间的存在某些关联的趣事杂谈已经不可计数，但当我们将这些杂谈提炼关键词后，就会发现外科医生与开刀似乎已经产生了一种牢不可破的联盟：「一见到白大褂，立刻想到外科，立刻想到开刀，立刻想到......」
起码笔者在大学读书期间过年走亲戚时，只要自己一说自己是医学生，必然听到七嘴八舌不同口音，但却高度统一的几句话：「学医就能开刀了啊!」「那以后一定很赚钱啊!」「以后让 XX 跟你一样学医......」甚至很多本身就是医疗行业里面的人也会因为考研调剂无缘外科而自怨自艾，自嘲为小硕小博等等。
但偏见也罢，嫉羡也罢。很难回答一个问题是，外科医生真的喜欢开刀吗？
外科医生，爱开刀吗？
如果从理论上出发，我们可以在很多外科指南上发现，在临床实践过程中，外科手术存在相对手术指征和绝对手术指征。开刀与否，需要进行科学的研判。
单看指南，似乎外科医生的开刀似乎和个人喜好并没有什么关系，但实际上的情况则大不相同。
「外科医生毕竟不是人工智能」，东北某省三甲医院妇科主任医师秦淮(化名)表示，落在实际的临床诊疗中，每一个手术指征在形成过程中的推论和落地，都是一个外科医生基于患者本身身体条件的研判，而不是简单的照本宣科。
秦淮表示，她在老医校里面接受外科教育时，老教授曾跟她们说外科是医学中最有成就感的事情，她至今深以为然，「哪怕我做了二十多年宫颈手术，至今每次开刀都有一种成就感和自豪感。」
在她眼中，外科医生是爱开刀的。有的人是喜欢手术的过程，喜欢挑战复杂凶险的病情，喜欢在手术成功之后的满足感；但仍然能把控开刀的尺度，合理判别病患的手术指征。
图源：视觉中国
但也有些外科医生喜欢开刀，是喜欢「选择开刀」。这种喜欢「选择开刀」的医生所面临的实际环境又是错综复杂，各有各的风云际会。
同样是妇科主任、在贵州工作的朗仁教授(化名)则认为自己是实际主义者，比较倾向于在诊疗中选择开刀：「快刀斩乱麻，是我在面对一些无法判断预后进展疾病患者的一种做法。」
朗教授表示，这种行医思想完全形成于这么多年接触的患者，「贵州不比发达地区，是一个发展较慢的地方。很多患者从大山里出来都很不容易，往往很难把控随访和复诊的周期，经常拖个几年回来病情已经反复无常；与其如此，我宁愿在早期选择手术治疗。」
即便是在经济较为发达的地区，一家省级三甲医院骨科副主任医师王纯元(化名)同样遇到过类似问题：「之前对一个内生软骨瘤的患者建议每半年随访，但他没有遵医嘱，到第十年觉得肢体局部肿大起来了才来就诊，那时候已经发展成软骨肉瘤了。」
只不过，即便受限于多种客观条件，几位医生都不得不承认一件事，外科医生总是喜欢开刀的。手术刀虽薄如柳叶，有的人将之视为超脱药物之手段、是现代医学的白色塔尖；但也总有人却将握之如科室权柄，如落宝铜钱般逢人必搜刮。
三甲副主任：手术量不达标，医院会找我「谈话」
2022 年 7 月 4 日，国家卫生健康委办公厅关于 2020 年度全国三级公立医院绩效考核国家监测分析情况的通报，赞扬了我国三级公立医院在面对新冠肺炎疫情的韧性。[1]
虽然各地三级公立医院就诊人次数、床位使用率及出院患者手术人数和微创手术人数均有相应下降，但出院患者手术占比、微创手术占比和四级手术占比均较 2019 年有所提升。而手术量，则是各个三级公立医院在绩效考核中的重点。
2016～2020 年三级公立医院出院患者手术开展情况
图源：参考资料 1
2021 年，据健康时报报道，即便在疫情常态化防控期间，我国年总手术量已经超过 789 万台。报道中也提到众多三级医院也在一定条件下开展日间手术量，加大患者流通量，将 CMI 值纳入绩效考核方案，来引导和鼓励临床医生开展高难度手术。
除此之外，某私募基金医疗投资组的研究咨询员王二阳(化名)透露，目前医疗投资和设备企业除了某些肿瘤特效药、IVD 领域以外，绝对的市场大头仍然是手术器械与医疗器械的配套项目，「起码在一些咨询白皮书上，我们仍然是看这个医院(或者说这个项目组)的床位使用率、手术吞吐量和流转病人数以划分潜在用户等级。」
当我们将目光转向一线的外科医生时，似乎看到手术量要求在切实影响不同级别的外科人。
在一家省级三甲工作的副主任医师王纯元(化名)分享道，自己所在的医院会作出以「月」或者「季度」的手术量进行同比、环比的增幅要求，并实时监测对应科室、医疗组以及个人的同期手术量，「如果发现手术量同比下降或没有显著增长，会及时进行短信提醒，同时找到对应医生简单约谈。因此，很多医生会主动要求增加门诊排班。」
相比于公立医院，私立医院对于手术量的要求则露骨很多。某上市眼科医院在吉林某地医院的行政院长、主任眼科医师冯士兵(化名)表示，私立眼科医院对于眼科医生的工资和奖金确实要比公立环境高出不少。但羊毛出在羊身上，高额的薪资水平背后的逻辑则是由高强度的手术排期与年年递增的手术量 KPI 支撑起来的。
即便是达到正高级别，院长之位的冯士兵，依然拥有自己的手术考核量，「对于一些私人医院来说，主任医师的名人效应和盈利能力上要远远高于主治，因此对我们也会有更高要求的手术开展量指标。」
低年资医生：开刀让收入变得可观
对低年资医生来说，虽然在手术方案设计和开展这类高级事务上他们没有太多话语权，但是他们往往面临着一个更现实的问题——薪资。
华东某大学附属三甲医院的住院医师周明义(化名)算了一笔经济帐，本硕 985、上交骨科博士毕业的他从无数同样优秀的人才中杀出留在华东三甲医院，但是目前他的基本工资只有一万出头。
听起来一万多的工资已然优渥，但是居长安大不易，想在华东安身立命似乎还是有些捉襟见肘，「要知道，我高中同班同学在华为拿高工资，在我刚博后出站的时候已然买房。」但如果加上手术量带来的绩效和奖金，收入就会变得可观，而在绩效系数上他们还不是最高的科室，「所以手术量大虽然累，对我这种低年资医生来说赚的更多。」
图源：图虫创意
可以发现，宏观如国家绩效考核到医院参与的大大小小排名，中游如医疗企业或医疗投资向医院的计量和审视，下游到一线自己的切身利益，开刀对大部分外科医生来说往往是高收益的最优选。
这是一位某私立眼科医院的院长、眼科主任医师王明(化名)的肺腑之言，「手术量，渐渐变成衡量自己价值的唯一途径。」
不过，即便开刀与收益强挂钩，几位医生也提到，最重要且核心的一定是患者本身的情况。
浙江省某三甲医院泌尿外科副主任医师普力(化名)表示，虽然外科医生靠手艺赚钱，医院也依据手术级别和手术量对外科医生进行考核(包括绩效考核)，但是医疗是个特殊的行业，治疗方案应该充分尊重患者的意愿，「最终的目标，是在医疗原则的基础上，用合理的方案，尽可能达到患者的治疗目的。」
王纯元医生提到另一个很现实的情况：不同医院、医生对同一种疾病是否开刀的指征存在差异。「有些患者在我们这里得到了『随访』的意见，之后去其他医院开掉了，就会反过来觉得我们水平不行。对患者来说是一件麻烦的事情，对我们来说也是『潜在开刀对象』的流失。」
从而导致的一种现象是，一开始医生只把握绝对手术指征，但是后续如果患者意愿十分强烈，且确实满足开刀条件，就会为其进行手术，「因为患者的意愿是最重要的，刀开在他们身上。对他们来说，社会上不缺愿意给他们开刀的医生。」
好的外科医生，最高境界是成为「内科医生」？
王纯元医生的观点，建立在「以患者为中心」的整体意识上，其中最重要的就是严格把握住绝对指征。
从医生的角度来看，他对盲目放大指征做手术的现象持反对意见，「即便患者意愿度极其强烈，我们首先要思考的依然是『患者是否真的需要手术』。」
整形外科的郭树忠教授也曾在自己的微博写下这样一段话：我作为一位整形外科医生，一直有一个原则，那就是尽最大可能减轻患者痛苦。如果能不用手术的就不手术。比方说，我一直积极推动非手术美容技术的应用，有了心得安口服治疗血管瘤的新技术，能不开刀的血管瘤我就尽量不开刀。
「病人的利益高于一切，能用非手术治疗好的最好先尝试非手术方法，动用手术刀应该是不得已而为之。做一个好的外科医生，最高境界是成为『内科医生』。」
图源：郭树忠教授微博截图
无独有偶，普力医生自称是一个视手术为艺术的「手术爱好者」，但他的观点也和其他几位医生不尽相同：「选择患者受益最大化的方案。其中，包括保守治疗和手术。」
而至于如何更好地「以患者为中心」思考问题，一位公共卫生系专家盛纽(化名)表示，或许可以对具有相对手术指征的手术患者建立更好的回访机制，发动家庭医生和基础公共卫生体系，建立术后回顾性访谈的定期规定，通过大量回顾性研究确定手术的长时间风险收益比，并给予其一定的权限参与到疾病治疗指南的修订中去，这样就能在专业上更循证、更科学地衡量手术损伤和手术收益。
文中秦淮、朗仁、王纯元、王二阳、冯士兵、周明义、王明、普力、盛纽均为化名
策划：carollero｜监制：gyouza
题图来源：图虫创意
参考资料：
[1].http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s3594q/202207/04928bbf79e64bc3a49b2248f1f97978.shtml
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