全国 1200 万患者，半天门诊却只有 2 人挂号
2022/10/26 12:19:34 丁香园
本文作者：yxtlavi
在浙江萧山医院的「更年期保健门诊」内，马斐飞副主任医师已经出诊了一个上午，但来就诊的患者并不多。
去年八月，为了缓解围绝经期女性就诊难、长期管理困难的问题，浙江萧山医院开设了「更年期保健门诊」。马斐飞形容，「一个上午最多十来位患者，有时候只有 2、3 个。」而同样由她出诊的生殖内分泌门诊，则一上午会有 50 多个号。「生殖的患者还挂不到号，有时患者实在着急找我，就让她来挂一下更年期的号。」
马斐飞是从医 17 年的妇科(生殖内分泌)医生，她表示在浙江萧山医院，其他出诊更年期保健门诊的医生都与她类似：「并不是所有妇科医生都能坐这个门诊，需要妇科内分泌专科方向的进修。目前我们有 6 位医生：2 位主攻妇科内分泌、2 位进修过生殖内分泌、2 个专门进修过更年期。」
但这些经验丰富的医生们，却正在面临该门诊「就诊的人不多」、「患者依从性不高」的事实。
多院开办更年期门诊，就诊量不一
资料显示，目前中国 40～65 岁女性人数为 2.2 亿，每年约有 1200 万女性受到更年期症状及相关疾病的折磨[1]，如月经紊乱、潮热、心悸、失眠、情绪波动、骨关节痛、高脂血症、尿失禁等。
在广州进行的一项研究显示，77.2% 的女性在绝经期和绝经后期出现了与绝经相关的症状；上海市一项研究表明，66.9% 的 40～60 岁女性存在更年期症状。1994 年，国家卫生部制定了《医疗机构诊疗科目名录》，成立「更年期保健专业」，划入「妇女保健科」。但直到 30 年后的今天，中国女性因为更年期前往医院就诊率不足 10%。
2019 年，中国妇幼健康事业发展报曾发文鼓励各级妇幼保健机构设置更年期门诊，「促进更年期保健专科建设，对更年期妇女提供健康状况筛查评估，营养、心理、运动咨询指导，激素测定和骨质疏松诊治，盆底功能评估及康复等。」
随后，各地各医院的更年期门诊陆续揭牌启用。
图源：妇幼健康司
以上海为例，根据上海交通大学附属第六人民医院调查问卷显示，有约一半的医疗机构已经开办了专门的更年期门诊，38.7% 的出诊医生为中高级医师[2]。「更年期门诊并不只是激素补充治疗，其实是涉及许多交叉学科，与骨科、内分泌、普外科都相关，因此需要有经验的医生出诊。」湖南省妇幼保健院妇女保健科吴颖岚主任医师表示。
但是，有时优质的医生资源和患者数量可能并不匹配，尤其是刚刚建设的该门诊的医院中，这个问题可能更加凸显。马斐飞表示，从去年 8 月浙江萧山医院成立该门诊至今，目前只有 800 多位患者挂这个「更年期保健门诊」专科号；根据《建立更年期门诊的经验分享》宁夏某医院也曾经统计，在该院刚刚建立该门诊时，每周只有十几人就诊[3]。
湖南省妇幼保健院吴颖岚医生也表示，目前她所在的医院每天都有更年期专科门诊，但出诊医生都是兼任的，「否则只出诊更年期的话，门诊量是不够的」。在北京妇产医院，更年期门诊是属于妇科内分泌门诊的，每人每天约 60 个号都会挂满，经常还需要加号，科室日门诊量非疫情期间达 500 多人次。
医生们清楚，虽然女性存在需求，但是可能并不会来就诊，「存在症状的患者比例」与「就诊数量」之间存在落差，个中原因医生们都可以理解。「有的女性可能存在传统观念，觉得更年期忍一忍会过去。」马斐飞表示，目前来就诊的患者普遍文化水平比较高，「例如教师、事业单位的女性，她们对自己身体状态的变化更为关注，对生活质量的要求也比较高」。
图源：视觉中国
医生们也在身体力行地做着宣教工作。吴颖岚推动门诊做了科普小程序以及宣教视频，对来就诊妇科、存在更年期症状的女性推荐，鼓励她们接受系统的检查；每一个首诊的患者，马斐飞都会至少和她聊 30 分钟，让对方充分了解围绝经期，也能接受自己身体的变化，了解绝经期激素替代治疗的适应证、禁忌证和利弊。
「但是目前无论是群众还是医护人员，对更年期保健的认识都不足，所以也需要我们持续的去科普，去呼吁。」吴颖岚说，「相信随着大家的意识改变，之后会有更多该年龄段的女性关注到自己的身体」。
治疗周期可长达十年，患者存在依从性考验
「让患者进入医院」已经不易，即便患者已经就诊，开展治疗也可能困难重重。马斐飞举了个例子，「有些患者符合绝经期激素替代治疗的适应证，但她一听到『激素』就会恐慌，甚至下意识拒绝。」
「我会和对方解释，这个激素是你本身就会分泌的雌激素、孕激素，只是现在因为卵巢功能耗竭，自身分泌不了，因此需要额外补充。」有的患者听得进她的劝说，决定治疗几个月试试。在吴颖岚医生眼里，她同样能理解患者的心态，「接受治疗是需要被鼓励的，尤其是只有 42、43 岁的年轻患者，如果直接和她说『因卵巢功能提前衰退，需要激素替代至少到 50 岁』很可能无法接受，需要寻求其他的沟通方式。」
《人文关怀护理对门诊女性更年期综合征患者不良情绪评分影响》中调查显示，通过采取人文关怀(通过亲切态度、健康教育、加强沟通等方式)更年期患者的满意度会从 84% 升至 98%，患者焦虑情况也会减少。
图源：《人文关怀护理对门诊女性更年期综合征患者不良情绪评分影响》
因此，每次遇到这种情况，吴颖岚会叫她加入门诊医生组建的微信群，里面都是症状类似的女性，有时她也会鼓励患者「可以去其他医院看看」。当患者从不同地方得到了相似的经验和答案，往往就愿意尝试。
「有时患者只想尝试三四个月，我们也可以配合。」这也是吴颖岚「鼓励」患者的方式之一。「通过三四个月的治疗患者身体更舒适了，往往就愿意继续治疗下去。」
而倘若患者最初坚持不治疗，再来院时治疗难度可能会明显增大。「比如我之前遇到一位四十左右就卵巢功能提前衰退的患者，她当时已经去了很多医院，医生们都劝说她使用激素，但她就是不愿意。」几年过去，当她来到吴颖岚诊室内时，已经患上了严重的骨质疏松、高血压，还因为身体不适产生了焦虑抑郁情绪。
让患者接受治疗只是第一步，「患者治疗周期长、依从性不高」也是治疗的难点。
「更年期门诊区别于其他单病单治的妇科门诊，它需要长期的管理和治疗。」吴颖岚的患者中，有治疗三年、五年、甚至十年的。「这对患者的依从性是很大的考验。」她说。
医院往往会给用药患者制定严格的随访制度，以北京世纪坛医院公开的《更年期多学科综合管理门诊的流程与管理》为例，患者需要在就诊后 1、3、6、12 个月及每年到门诊进行随访，随访内容包括前次用药的疗效、相关不良反应、并发症、患者继续用药的意愿、健康生活方式的执行情况等[4]。
图源：《更年期多学科综合管理门诊的流程与管理》
但即便是在严密随访下，仍然会有患者想放弃治疗。「包括我们本院的医生，她在使用人工周期三年后，也曾提出不再治疗，因为担心乳腺的病变。」马斐飞说。
同样，吴颖岚也在门诊见过许多用了几个月激素放弃、继续用几个月再次放弃的患者，在这样的反复过程中，患者可能在某一次门诊后就不再来了。「中途放弃的人太多了。」她说。
更多患者仍停留在社区
随着各地各院该门诊的建立，有些城市正在推进上级医院帮扶下级医院。「其实在下基层后，我发现更多的患者都在社区。」北京妇产医院内分泌主任医师阮祥燕说，「患者来三级医院就诊并不容易，许多患者有症状会选择先去社区看一下，但很多医生并没有能力去处理。」
建设过程中存在一些问题，在阮祥燕眼里「人才培养」是最重要的。「我去基层医院出诊时，发现医生们对内分泌的理解还很不足。」吴颖岚同样表示，她遇到过许多基层医院转诊上来的患者，「医生并不懂如何检查或使用药物，患者可能已经被不规范诊疗或过度诊疗了，于是再被转入上级医院。」
由上级医院去收拾「烂摊子」的情况，或许不仅局限在更年期门诊，但由于该门诊患者首诊时需要做全方位的检查，在设备、经验都很不足的基层医院，问题就更为突出。
阮祥燕曾经遇到过一位更年期患者，因异常子宫出血去基层医院就诊，基层医院因怀疑患者是恶性肿瘤，先后为她刮宫 7 次。「患者说自己『从黑发刮到了白发』，人变得很焦虑，甚至当她来到我们医院时，刮宫这么多次血还没有止住。」
目前，北京妇产医院北京妇幼保健院作为上级医院，负责北京市 16 个区县妇幼保健院指导工作，协助组建更年期保健专家工作室，由有经验的专家带教培养学科骨干与团队。阮祥燕就负责其中 2 个妇幼保健院、1 个社区服务中心，她表示「实际上患者可以首诊、复查在三级医院，平时在社区开药，这样对患者也比较方便」。阮祥燕形容，这是一个类似「医联体」的模式，而更年期门诊「本就应该采取类似的形式」。
图源：妇幼健康司
另一个问题，是下级医生存在的「不愿学习」的现象。
「有的医生并不想出诊「更年期门诊」，他们会觉得患者不是很好沟通。」在下级医院，阮祥燕就遇到过并不珍惜学习机会的医生。「本身他们也并不重视该门诊。因此，在院内培养有意愿度的学科带头人是很重要的。」
这一路或许道阻且长。「要真真正正将更年期门诊作为单独学科去建设、推动更年期门诊的发展，需要上下级医院的相互配合。上级医院的帮扶、下级医院的积极主动学习，这需要政府行为的参与，而不单单是医院自发的。」阮祥燕表示。
致谢：本文经 浙江大学医学院附属妇产科医院 妇科主治医师 梁鋆霄 专业审核策划：yxtlavi | 监制：gyouza题图来源：视觉中国
参考资料：
[1] 许彬,吴立,崔艳丽等.多学科综合管理门诊更年期女性220例现状分析[J].山西医药杂志,2021,50(18):2661-2663.DOI:10.3969/j.issn.0253-9926.2021.18.014.
[2] 郑燕伟,陶敏芳,胡江珊等.上海市更年期门诊情况调查[J].中国妇幼保健,2019,34(8):1805-1807.DOI:10.7620/zgfybj.j.issn.1001-4411.2019.08.38.
[3] 张雪玉.建立更年期门诊的经验分享[C].//中华医学会第十次全国妇产科学术会议论文集.2012:75-76.
[4] 白文佩,毛乐乐.更年期多学科综合管理 门诊的流程与管理[J].山东大学学报(医学版),2019,57(2):35-39.DOI:10.6040/j.issn.1671-7554.0.2018.1435.
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