简单的阴道异物取出，为什么要跨 3800 公里做手术？
2022/10/27 18:19:41 丁香园
本文作者：吞吞
上午的门诊时间已经结束了半个多小时，原本熙熙攘攘的门诊大厅逐渐如潮水退去，只剩走廊尽头的诊间还有很多患儿和家属等候。 一家三口焦虑地走了进门。诊间里，科主任孙莉颖一边认真看着电脑上患者上午的 B 超结果，一边给家长解释病情。她身后，两个年轻的进修医生一边仔细分析、一边认真记着笔记，不时点点头。 这里是浙江大学医学院附属儿童医院的小儿青少年妇科门诊。 近年来，北京协和医院、上海交通大学医学院附属新华医院、北京大学第一医院、温州医科大学附属第二医院、山东临沂妇保院、宁夏医科大学附属医院、湖南省妇幼保健院、广西壮族自治区南溪山医院等多家医院都陆续开设了小儿青少儿妇科门诊。
门诊面向从婴幼儿到青春期的女性，诊疗范围涵盖生殖道系统炎症、性发育异常(性早熟、性发育障碍等)、生殖系统肿瘤、生殖道结构畸形、乳房疾病等。诊疗同时，还涉及成年后生育力保护领域。 在上海儿童医学中心，限号 40 个的门诊在庞大的患者需求下不断加号…… 全国各地小儿青少年妇科门诊的组建，给处于真空里无处就诊的女孩儿们，照进了一束曙光。 为了取出阴道异物，跨越 3800 公里 小儿青少年妇科(Pediatric and adolescent gynecology, PAG)是现代妇产科学的亚学科和特殊分支，最早由一位匈牙利医生于 1939 年建立小儿妇科，国际上发展不足百年。 从出生到发育成熟，女性在整个成长过程里都有可能遇到感染、肿瘤、内分泌等相关问题，即使是婴幼儿也会因为清洁不到位而患上妇科炎症。 浙江大学医学院附属儿童医院在一项单中心研究中分析了小儿青少年妇科门诊 13 年来共 97252 名患者的数据，其中超过一半(57.0%)的儿童和青少年是因为出现生殖器炎症症状来第一次就诊。与性早熟相关的诊断和咨询分别占第一次就诊的 18.2% 和 10.2%。其他疾病如体检、月经紊乱、其他疾病、生殖道创伤、儿童期擦腿综合征、生殖道畸形、女性生殖系统肿瘤等所占比例在 0.5%～5.6% 之间。
青少儿妇科患者的主诉分布图源：参考资料 [1]
然而夹在妇科和儿科之间，摆在女孩儿们面前的困境是，她们常常无号可挂。 年龄划分的交叠是第一个尴尬。目前各医院门诊对儿童的年龄限制略有差异，主要的划分分别是 14 周岁、16 周岁和 18 周岁。 《儿科学》教材和儿科医生执业资格对「儿童」的定义都是 14 周岁以下；而保险报销要求中则常常以 16 岁作为界限。根据《民法典》对「成年人」的定义，18 岁也是一个常见的分割线，联合国《儿童权利公约》中也指出，「儿童系 18 岁以下的任何人」。 除了门诊，对发育阶段的年龄划分也同样不明晰。Susan M. Coupey 在其 Primary Care of Adolescent Girls 中将发育分为早期、中期、年轻成年期，年龄跨度从 10 岁到 22 岁。而 WHO 对青春期的定义则是 10～19 岁。 相对而言，小儿青少儿妇科门诊则抛开了严格的年龄限制，面向 0～18 岁的患者，有时会延长到成人以后，横跨了新生儿、儿童、青少年及发育成熟的女性。上海交通大学医学院附属新华医院生殖医学中心副主任医师陆小溦说，自己接诊的病人既有小婴儿，也有 16、17 岁的青少年。 浙大儿院还申请了特殊政策，对于一些长期治疗和长期管理罕见病和遗传代谢病，经过浙江省卫生厅审批和报备，可以将就诊年龄放宽至 24 岁。浙大儿院小儿妇科的科室主任孙莉颖说，「我们有一些特纳综合征、McCune Albright 综合征、性发育障碍和生殖道畸形的患者，寒暑假是随访复诊的高峰期，报备一次可以再治疗随访一年。」 另一个让小儿青少年妇科问题陷入就诊难的瓶颈是：国内绝大多数儿童医院、妇幼保健院并未设置面向小儿青少年的妇科，更多家长是孩子根据表现出的症状，带孩子只能就诊于儿童内分泌、肿瘤、泌尿外科、皮肤科等科室。如果去成人妇科，有时又难免遭受一些异样的眼光，让家长和孩子都蒙受一定的心理压力和不适。 2020 年，新华医院联合上海儿童医学中心开设了小儿青少年妇科门诊。出诊医生之一陆小溦说，「上海儿童医学中心在门诊发现患者有妇科就医的需求，但是医院又没有妇科医生的资源，于是就和我们合作，由新华医院妇产科科主任汪希鹏带团队每周坐诊。」
种种限制让 0～18 岁的女性陷入了就诊的尴尬状态，在儿童专科医院，儿科医生建议去看妇科；而挂了妇科的号，有的医生却表示儿童的病和成人不一样，诊断和治疗很困难，尤其医院没有儿相关药品。 小儿青少年妇科门诊则给陷于无助里的女孩儿们带来一丝曙光，大量有需求的患者涌向这一特殊门诊。 浙江大学医学院附属儿童医院、首都大学北京儿童医院、深圳儿童医院、青海省妇幼保健院、西安市儿童医院、长春市儿童医院等是国内最早开展小儿青少年妇科的医院。
上海儿童医学中心开设小儿青少年妇科门诊以来，每周半天的门诊限号 40 个。陆小溦说，「但经常会有加号，多的时候会有近五十个病人，经常要看到晚上七八点才下班。」 浙大儿院今年以来，小儿青少年妇科的年门诊量已经突破 35000 人次。从云南楚雄到贵州毕节，慕名前来的患者来自全国各地。
孙莉颖曾接诊过一个阴道异物(玩具娃娃的填充棉)的患者，反复的阴道出血困扰家长和孩子 2 年多，当地没能及时明确病因和处理。为了取出异物，她们从新疆库尔勒到乌鲁木齐、上海，辗转全国多地，最终来到浙大儿院，跨越 3800 多公里。
孙莉颖说，「这也侧面反映，患者有迫切的需求，但是小儿青少年妇科门诊在全国确实没有系统性的开展。」 小儿青少年妇科，不是成人妇科的缩小版 目前，在小儿青少年妇科出诊的医生绝大多数是妇产科医生转到这一特殊领域，很少有儿内科医生。浙江大学医学院妇产科学研究所所长石一复多次撰文表示，「PAG 不是成年妇科和老年妇科的缩小版，也不是『小大人』妇科，有其独特的专业性和特殊性。」 以阴道炎为例，成人女性常见的炎症是滴虫、真菌、支原体、淋球菌等病原体感染引起，也可能是激素水平下降引起的老年性阴道炎等，但是由于处在发育中的阴道抵抗力更差，呼吸道病原体也可以引起儿童和青少年的外阴和阴道炎症。 「刚开诊时，第一次从患儿阴道分泌物里培养出肺炎克雷伯菌、流感嗜血杆菌的时候，我也非常不理解。」孙莉颖说，「后来逐渐理解，病原体可以通过呼吸道飞沫传播，接触了孩子的衣物和洁具，进而引起患儿局部的炎症。」 从出生到发育，不同阶段的女性呈现不一样的生理特征，器官也处在动态变化的过程里，成人妇科的临床诊治经验大多数时候不适用于孩子。
孙莉颖说，遇到过一些成年妇科医生，由于对幼女的外阴解剖结构并非充分了解，误把大小阴唇沟当成了阴唇黏连。「这是正常的解剖结构，怎么能去分开呢？这是一个完全错误、不能容忍的治疗操作。所以，小儿青少年专科医生需要一定时间的专业特殊培训。」
另一方面，孙莉颖和陆小溦都不约而同地提及，希望通过特殊专科门诊的开设，可以更早重视儿童及青少年阶段的一些特殊妇科疾病(生殖道畸形、卵巢早衰、儿童肿瘤等)，将对生育能力的保护纳入整体方案考虑。
北京协和医院妇产科主任、中国工程院院士郎景和在《重视和发展青少年妇科学》论文中指出，生殖器官肿瘤在青少年时期有其重要性、特殊性，尤应引起注意在治疗方面，特别是手术治疗中，应注意生理和生育功能的保护。
青少年肿瘤的发病率并不低，新华医院近 20 年来接诊过近 200 例卵巢恶性肿瘤病人。但实际的诊疗过程里，更多的医生和家长聚焦于如何「保命」，而没有把保留生育能力纳入考虑。陆小溦说，前来门诊咨询关于保护生育力的患者，一年都碰不上几个。
在少儿青少年妇科门诊，妇科医生们希望能够尽早介入，从药物或手术方案上提出能够保存生育力的建议。 陆小溦介绍，「比如腹部手术，可以请妇科医生一同上台，做一下卵巢移位；对于需要放化疗的患者，也可以建议患者提前注射长效 GnRHa 针，使卵巢上的卵细胞冬眠，减少对它的损伤。」
今年，在北京妇产医院阮祥燕教授的牵头下，浙大儿院等医院的妇产科专家一起共同制定了《造血干细胞移植女童患儿生育力保护中国专家共识》。近年来，全国也有一些卵巢组织冷冻保护的成功案例。
在一些妇科急症手术里，近年来一些指南也已经逐步开始重视对青少儿卵巢组织的保护。 2017 年，加拿大妇产科医师协会(SOGC)颁发了《儿童、青少年和成人附件扭转的诊治临床实践指南》，首次明确提出，除非绝经后妇女，均应首选保守手术治疗附件扭转，应始终遵循尽可能保留卵巢组织的原则。
2019 年，《美国妇产科医师学会意见 No.738 —— 青少年附件扭转》也指出，除非卵巢切除术不可避免，如严重坏死的卵巢破裂，否则手术医生不应该切除扭转后「坏死变黑」的卵巢。
2019 年美国妇产科医师学会(ACOG)委员会意见：青少年附件扭转 但是临床上「发黑的卵巢一切了之」仍然时有发生。孙莉颖曾接诊过一个需要女性激素替代治疗的孩子，8 岁、12 岁时因附件扭转曾分别在两家医院就诊，因为不同侧附件扭转而切除了两侧发黑的卵巢，「我们都觉得太不应该了，其实这孩子的卵巢是完全可以保留的。」 随着 20 多年的积累和门诊患者不断增多，浙大儿院还接诊过一些极其罕见的儿童青少年妇科疾病。
孙莉颖曾接诊过一例恶性淋巴瘤患者，但是淋巴瘤的首发临床表现是发现乳房肿块后确诊；一例阴道乳糜漏的患者，淋巴液经阴道排出；一例月经初潮后不久月经不净的患者，检查发现子宫血管平滑肌瘤；还有一例全球发病年龄最小的子宫颈的腺肉瘤。 「这些病例，对小儿青少年妇科医生来说，是整个职业生涯中最珍贵的临床诊治财富。」 此外，在整个诊疗过程中，低年龄的孩子可能会哭闹不停，小儿青少年妇科医生还要使出各种技巧和绝活，取得孩子信任后再完成全部检查。孙莉颖介绍，「虽然就诊花费时间比成人妇科长几倍，但并没有专门为儿童青少年设定的收费项目。」
小儿青少年妇科在手术方面也更重视舒适化医疗和微创手术的普及。汪希鹏主任带领团队推动青少年妇科肿瘤中通过单孔腹腔镜微创手术，浙大儿院也开展了阴道内镜下异物取出、腹腔镜下卵巢肿瘤剥离术等。
另一方面，在整个诊疗的过程里，对青少年儿童的人文关还体现在各种不同的细节上，如墙上贴的儿童卡通画、准备孩子们喜欢的玩具和贴纸，接诊时用不同年龄阶段的语言与孩子交流病情。
浙大儿院的小儿青少年妇科诊间，还特地购置了只有 49 厘米高的妇科检查床，方便女孩儿们直接坐上，同时还加装了大扶手防止小年龄的儿童摔下检查床。 
浙大儿院小儿妇科诊间的检查床
图源：自己拍的
有时遇到外阴炎、阴道炎的小患儿，家长对此十分焦虑，陆小溦会宽慰家长不要过度紧张，早睡早起、合理饮食，培养健康的生活方式，相信孩子的自愈能力。
小儿青少年妇科检查的体位也和成年人不同，诊间里还挂了清晰的图示，教家长和孩子如何采取正确的体位配合检查。 小儿青少年妇科门诊作为一个交叉、冷门学科，也服务于儿童医院多学科合作以及成人医院多学科合作，需要将一部分患儿分诊到其他专业做进一步诊治。
陆小溦说，由于上海儿童医学中心没有可以开展妇科手术的条件，对于在门诊发现的需要手术的患者，会将她们转去新华医院妇科接受进一步检查和治疗。 浙大儿院为合适年龄段的患者做相关手术治疗，如：阴道异物、卵巢/阴道肿瘤、青春期梗阻性生殖道畸形、会阴撕裂伤处理等。近年来和北京协和医院妇产科及深圳大学第三附属罗湖医院深度合作，对于一些大于 18 岁的特殊的、复杂的生殖道畸形患者转诊进行手术治疗。
此外，像中枢性性早熟、性发育障碍、多囊卵巢综合症等都需要长期随访管理的患者，最终还要做好和成人妇科之间的对接。 在荒漠里开出一朵花 近年来，全国各地多家不同医院都陆续开设了小儿青少年妇科门诊。
但石一复教授在《四述我国必须重视小儿及青少年妇科学的发展》论文中指出，尽管青少儿妇科门诊开设了很多，但不少医院的门诊最终「流于形式或者是以『流产』告终」。 在已经开设小儿青少年妇科门诊的医院中，大多都是每周半天或一天的门诊，出诊医生也常常是兼职，同时还承担其他科室的工作，这一领域专职、全日制的 PAG 医生奇缺。 作为小儿青少年妇科实践和发展最早的探索者之一，浙大儿院从 2000 年起就开设了小儿青少年妇科门诊。团队建立之初，孙莉颖是唯一的医生，坚守了 8 年，直到 2008 年才有新的医生加入。两个人的门诊持续了近六年，2010 年医院成立独立的小儿青少年妇科，2015 年开始陆续出现年轻医生的身影，今年将会有新的病房。 目前浙江大学医学院小儿妇科的团队共有 7 名专职小儿青少年妇科医生，也是为数不多能够做到周一至周日全天开设专科门诊的医院。 PAG 专科医生培养的困难，很大程度上来源于没有成熟的对小儿青少年妇科领域专科医生的培训体系。 作为一门现代妇产科学细分的亚学科，小儿青少年妇科相关的专著甚少。国内第一本《实用儿童和青少年妇科学》出版于 1985 年，由蔡桂茹、马庭元主编。此后陆续有《小儿和青春期妇科学》、《青少年妇科学》，但总体数量上仍然很少。 另一方面，医学院校内也并未广泛开展相关的课程，专职医生在走上工作岗位之后才开始遇到临床问题，只能找文献和相关书籍边学边干。
浙江大学医学院附属儿童医院坚持开展小儿青少年妇科工作 20 余年，一直在不断发展壮大的路上，工作也得到国际小儿青少年妇科联盟(FIGIJ)的认可和肯定。2017 年获得 FIGIJ 授予的「Training and Research Center on PAG in the World」证书；还与香港陈丞智和张士恩教授一起在第 19 届全球小儿青少年妇科大会组织了华语专场。
为了带动 PAG 学科发展，浙大儿院和浙江省妇女儿童基金会合作开展了「青芽守护、保护未来母亲」项目，目的是培训对该领域感兴趣的妇产科及相关专业医生，培养出专职的小儿青少年妇科医生。
目前，每年大约有 10～15 名医生从全国各地前往浙大儿院小儿青少年妇科学习培训，每个医生的学习时间大约在 3～6 个月不等，已有来自全国各地 30 多位妇科医生接受过专业培训。 孙莉颖说，「中国有句古话叫『授人以鱼不如授人以渔』，这些培训的医生就像一枚火种可以在当地星火燎原，为那里的女孩看妇科疾病提供专业的服务。」 小儿青少年妇科是一个冷门和交叉的学科，处在相对低洼区，有很多发展瓶颈。成为这一领域的专职医生，很大程度上意味着论文发表、申请科研基金可能会更困难。没有专业学术团体组织和学术期刊，晋升慢也是团队共同面临的另一困境。 孙莉颖说，「为做好小儿青少年妇科与成人妇科无缝对接，在目前全球生殖能力断崖式下降的背景下，发展小儿青少年妇科刻不容缓。
我们在不断鼓励更多有热情、乐于奉献、不计较得失的妇科医生加入小儿青少年妇科专业队伍，为解决女孩子看妇科不再难而不懈努力。」
致谢：本文经 浙江大学医学院附属儿童医院小儿和青少年妇科副主任医师 孙莉颖、上海交通大学医学院附属新华医院妇产科主任医师 汪希鹏、上海交通大学医学院附属新华医院生殖医学中心副主任医师 陆小溦专业审核
策划：yuu. | 监制：gyouza
题图来源：浙大儿院内景 自己拍的
参考资料：
[1] Sun L, Jiang Y, Gao H, et al. Patterns of Pediatric and Adolescent Gynecologic Problems in China: A Hospital-Based Retrospective Study of 97,252 Patients[J]. Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology, 2022.
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[3] 石一复.三述我国必须重视小儿及青少年妇科学的发展[J].中国计划生育和妇产科,2019,11(11):3-5.
[4] 石一复.四述我国必须重视小儿及青少年妇科学的发展[J].中国计划生育和妇产科,2022,14(03):3-5.
[5] 郎景和.重视和发展青少年妇科学[J].中国实用妇科与产科杂志,2018,34(04):353-354.
[6] 袁航,李霞,张师前.2017 SOGC《儿童、青少年和成年人附件扭转的诊治临床实践指南》解读[J].中国实用妇科与产科杂志,2017,33(05):494-496.
[7] Adnexal Torsion in Adolescents: ACOG Committee Opinion No, 783. Obstet Gynecol. 2019 Aug;134(2):e56-e63.
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