ACOG 发布月经抑制临床共识：患者可以选择一直不来月经了？
2022/10/31 13:11:50 丁香园
不少女性饱受月经不规律的困扰，来自武汉的张新(化名)就是其中之一。她的月经常常延迟 3～4 个月。
「医生给我推荐的治疗方案是通过雌孕激素序贯疗法建立人工周期，让月经『来』。直到形成规律的周期，进而达到调整月经的效果。」
然而，却有指南「反其道而行」，提供让月经「消失」的方法。
今年 9 月，美国妇产科学院临床共识委员会(ACOG)发布《月经抑制医学管理的一般方法》：妇产科医生和其他临床医生应就抑制月经的现实期望向患者和护理人员提供咨询(如果适用)，并充分尊重患者意愿。
图源：参考资料 1
「来」与「去」之间，医学对于月经的干预，究竟能进行到哪一步？
被用于治疗的月经干预
通过医学手段实现对月经的干预，这在临床上并不少见。而自从各种激素类药物问世以来，在疾病的诊治中，也常常会带来「抑制月经」的效果。
例如针对子宫腺肌病的治疗，可以通过性腺激素释放激素(GnRH-a)抑制下丘脑-垂体-卵巢轴的功能，使体内雌孕激素水平降低，产生围绝经期效应。子宫内膜停止增生，腺肌症病灶缩小，症状减轻，同时，也产生一种不会来月经的效果。
在华东某医院的妇产科副主任医师生白桦看来，不论是张新的这种「恢复月经」，还是治疗腺肌症的带来的「月经消失」，都是再正常不过的医疗行为。
一直以来，人们普遍将月经周期视为一种自然规律。当本该稳定的规律之中出现一丝小小的不确定时，便会产生担忧——我的身体是不是出问题了？
来自广东某医院的生殖科医生李穆表示，目前许多对于月经的干预，还是停留在诊疗行为上。「像我是生殖科的医生，遇到的多囊卵巢综合征的患者就比较多，治疗方法之一就是用药物对月经周期进行调整。」[2]
2019 年 1 月，英国性与生殖健康委员会( FRSH )发布的临床指南《激素联合避孕指南》轰动一时。该指南中提出：短效避孕药的七天停药期是没有必要的，反而徒徒增加了每个月的流血、痉挛，甚至其他症状。女性可以在医生指导下，安全地缩短、甚至跳过停药期 [3]。
图源：参考资料 3
原本只是用药指南的更新，却意外掀起了一场对于月经的讨论：既然停药而引发的出血是不必要的，那是否说明，我们是否能够通过持续服药来抑制月经呢？
「在国内，短效避孕药是一种非处方药，并不存在什么获取上的困难。」白桦说，「这意味有不少患者，可能已经在私下这么用了。」
没有生病也想推迟月经？有人表示尊重，有人不太认同
对于医生来说，有短期推迟月经需求的患者并不算多，但很常见。河南某医院的妇产科医生林黎表示，患者想要推迟月经的原因也五花八门——有的人是要参加考试、体育比赛；有的人是想外出旅游，结婚；还有时候也会收到一些来自医院内部的需求：「这个患者要做手术，但是月经快来了，你帮忙看看能不能推迟一下？」
在白桦看来，即使推迟月经的想法是出于个人目的，但既然临床中已经有便捷且安全的方法，他并不会过多阻拦。「这是很正常的需求，医生只要选择尊重就好。」
但也有不少医生认为，月经应该是「非必要不干预」的。原因之一在于，这些方法并不可控。
来自安徽的妇科内分泌医生王彦如介绍道：「通常的方法分为两种：一种是让病人提前来一次月经，正好避开来月经的时间。一种是抑制月经，不让它来。最常用的药物就是黄体酮、高效孕激素和复方口服避孕药，这也是治疗异常子宫出血的主要药物。
提前来月经，需要患者提前 2～3 周用药，主要是黄体酮肌肉注射，20mg/d，连续注射 3 天，这种的催经的效果最好；而延迟月经，通常选用效果最好、副作用最小的复方口服避孕药，但也需要提前几周开始用药。」
「许多患者来找我咨询方案的时候，距离下次月经的时间可能已经很近了。」来自北京某公立三甲医院的妇科医生骆阳说道，「由于干预时机的影响，药物可能无法达到预期的效果。我只能把各种情况都给患者讲明白，让她再考虑考虑。」
图源：图虫创意
除了实际效果的影响，令医生们格外谨慎的原因之二在于，药物干预的副作用不可忽略。
「比如一个患者因为考试想要调整月经，避免一些月经期症状的影响。但有些孕激素制剂会有嗜睡，恶心，呕吐的副作用，可能反而会影响到考试。」在林黎看来，一部分患者只是对于月经的症状太过焦虑，并非真的受到了严重影响。「对于这种我就不太会推荐进行干预，因为药物带来的负面影响可能是更强烈的。」
「但是像一些症状确实严重影响到生活，例如痛经、出血量过多这些，我会把方案列出、告知利弊，再让患者自己选择。」林黎认为，作为医生应该了解患者需求背后的原因，帮助患者做出恰当的决策。
长期干预甚至闭经，可行吗？
《月经抑制医学管理的一般方法》中介绍到，月经抑制是指使用激素药物来减少生理性月经的频率和数量，在某些情况下，实现闭经。
如果说在门诊上遇到一个因为考试想要短期抑制月经的患者，医生基本上都不会拒绝。但当一位患者提出想要闭经的愿望时，医生还会选择同意吗？
广州某三甲医院的妇科医生陆耀首先否定了这种情景，她对这种想要长期抑制月经的诉求「不太理解」。她表示，在接触到的就诊患者中，往往是更希望月经的到来，而非离去。
「痛经、出血量过多等经期症状，很有可能是由于疾病引起的。这种情况应该去积极寻找病因，仅仅用抑制月经的手段去代替治疗，更像一种『治标不治本』的办法。」
图源：图虫创意
子宫内膜异位症是导致痛经的主要原因之一，而根据《子宫内膜异位症诊治指南(第三版)》中，内异症的治疗目的在于减灭和消除病灶，减轻和消除疼痛，改善和促进生育，减少和避免复发。抑制月经可能只是治疗中意外带来的效果，而并非手段。
而骆阳则对长期干预的担忧则在于效果。尽管国外很多研究证实，用于抑制月经的激素方法不会影响未来的生育能力，也不会增加患癌症的风险 [4]。「但很多时候，西方药品的剂量并不一定适合国内的人群，效果可能也并没有那么理想。想要肯定药品的效果与长期服用的安全性，至少应该得到国内的研究认证。」
「其实作为妇科医生，我原本也容易忽略短效避孕药潜在的影响。但有一次和本院神经科的同事交流中才发现，他们接触的以头痛为主诉的女性中，部分反应有长期服用短效避孕药的经历。」林黎表示，这次交流让她在今后的处方中更加谨慎。
「我们对于随访效果的反馈，其实是缺失的。你给患者开完药，她用起来效果怎么样？有没有副作用？其实你是不知道的。」骆阳说道，如果这些不能明确，她并不赞成对月经的长期干预。
王彦如则认为，对于现存的医疗手段，想要达到长期的抑制月经是可行的，但仍有许多现实的限制因素：「最主要的几种方案可能是复方口服避孕药、口服高效孕激素、GnRH-a，但各有各的限制。除了风险获益、适宜人群、是否有生育需求，还要有经济效益的考虑。」
《月经抑制医学管理的一般方法》中也指出：咨询方法应根据患者偏好和目标、平均治疗效果、以及不良事件的禁忌症或风险因素。对于完全闭经的期望可能难以实现，但应在最大程度尊重患者自主权的情况下进行。
「就像有人会因为月经来而焦虑，也有人会因为不来而焦虑。」李穆认为，如何选择是患者的自由，我们需要以一种更开放的视角看待这件事。「医生要考虑的，就是如何帮我们的患者规避风险。」
谈及到医学技术对于闭经的可能性，张新的语气变得十分激动：「如果再也不用被那么几天困扰，我就能无忧无虑地出行、热情饱满地工作!我可以每年多出几个月的时间去做我更想做的事!」
可话音刚落，她又变得有些犹豫「但如果我真的不来月经了，那我该如何知晓我的身体是不是出问题了呢？」
文中张新、白桦、林黎、骆阳、王彦如、李穆、陆耀均为化名。策划：ame | 监制：gyouza题图来源：参考资料 1
参考文献：
[1]https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/clinical-consensus/articles/2022/09/general-approaches-to-medical-management-of-menstrual-suppression#[2]中华医学会妇产科学分会内分泌学组及指南专家组.多囊卵巢综合征中国诊疗指南[J].中华妇产科杂志,2018,53(1):2-6.DOI:10.3760/cma.j.issn.0529-567x.2018.01.002.[3]https://www.fsrh.org/standards-and-guidance/documents/combined-hormonal-contraception/[4]Miller L, Hughes JP. Continuous combination oral contraceptive pills to eliminate withdrawal bleeding: a randomized trial. Obstet Gynecol 2003; 101: 653– 61. doi: 10.1016/s0029-7844(03)00014-0
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