全国潜在人群达 2 亿，手术每年 2 万台，这刀真的开少了？
2022/11/8 11:59:13 丁香园
本文作者：云也
这位患者再次来到诊室时，梁主任终于看到了他眼中的迫切。
「他第一次来时肥胖和慢病情况就很严重，但我们给的建议他没有重视。现在是因为妻子得了肺癌，才对死亡产生了迫在眉睫的恐惧。」梁主任说，「相当多的病人只有到了肥胖已经造成了非常严重的后果，才会愿意去了解手术、系统治疗，否则就选择性地忽略。」
最新的《中国居民营养与慢性病状况报告》显示，我国成人超重(BMI≥24)、肥胖(BMI≥28)已达 50.7%，全国肥胖人群约 2 亿人。根据现行指南，BMI 27.5 以上可手术治疗，而去年实际上进行的代谢减重手术台数是 2.3 万。
仅万分之一的手术率，这手术到底是做多了还是做少了？
对于肥胖患者，手术真的做少了？
代谢减重手术有个已是「老网红」的名字——「切胃」。
「自从有名人因肥胖和糖尿病做了减重手术瘦下来后，『切胃』就火了，有不少同行成了『网红医生』。」华东某三甲医院代谢减重中心副主任医师姜涵表示，这两年是真正见识到了「流量」的力量，「说实话，虽然网上讨论挺多的，我们也通过不同的节目、渠道做过宣传，但带来的病人真不多。真正需要这个手术的肥胖患者，倒是比较难接受自己需要手术治疗。」
高血压、糖尿病、高血脂、脂肪肝，睡眠呼吸暂停综合征、心理障碍、生长发育、生育障碍等患病率均显著升高，肥胖的「万病之源」地位已广为人知。
研究揭示肥胖与 21 种疾病的复杂关联 图源：文献 1
我国研究团队在 Lancet Diabetes Endocrinol 杂志陆续发表的「肥胖在中国」系列文章，论述了我国肥胖患病率和所带来的疾病负担的激增趋势。我国成年居民已有超过 50% 的人口达到超重或肥胖的标准，超重和肥胖率分别为 34.3% 和 16.4% [2]。
「肥胖在中国」系列文章展现中国肥胖情况 图源：柳叶刀 TheLancet 推文
而早在被称作「中国肥胖元年」(中国肥胖人群数首次超过世界其他国家)的 2016 年，我国超重和肥胖相关的年均医疗花费就已高达 243.5 亿元 [3]。
正常范围内的胖瘦是生理现象，但肥胖是代谢疾病，疾病需要规范治疗。天津医科大学总医院减重代谢外科主任梁晓宇提及这一点，「肥胖很复杂，但它的核心是我们的行为和环境产生了冲突，所以肥胖越来越多，单纯靠人们的理性又很难解决，因此就需要治疗手段来帮助。」
肥胖是需要长期干预的慢性的疾病状态的理念已是医生们的共识，干预手段也从单纯「减肥」，发展为「三位一体」：作为基础的生活方式干预，以及「进阶方案」——药物和手术。
然而已受到公认的治疗手段，想要被正确地理解和接受，却没有那么容易。
「我知道自己的 BMI 已经 33 了 ，所以去年就找内分泌科老师开降糖针。但减了七八斤就没能再瘦下去，老师说会降低食欲，我也没怎么感觉到。」华北某高校医学院在读的杨菁说出了自己的困扰，「知道袖状胃手术后动了心思去咨询过，但这和用药不一样，毕竟是不可逆的生理结构改变，就挺犹豫。加上做手术就得和父母说，他们都还是觉得胖点儿而已怎么至于做手术，也说不通，这一犹豫就好几年，最近体检不仅有脂肪肝，血压也高了。」
天津医科大学总医院内分泌代谢科副主任医师崔瑾也指出：「能很快就接受自己需要手术治疗来减重的患者并不多，因为在很多人看来肥胖都未必能算得上疾病。」
过半的成年人，1/5(19%)的 6～17 岁儿童和青少年、1/10(10.4%)的 6 岁以下儿童——按照绝对的人口数来计算，全国已经有 6 亿人超重和肥胖 [2]。而根据 2021 年中国肥胖代谢外科数据库信息显示，我国共 180 家医院或减重中心，地域涵盖 29 个省(自治区、直辖市)的 88 个城市，去年减重手术量 23040 例[4]。
「我国人口基数大，因为肥胖导致的严重后果，甚至发生死亡的情况只会越来越多。现在这个程度每年两万例，多少人需要这个手术，但事实上做了的又有多少？可见需要做的工作还有很多。」而梁晓宇主任同样感到，虽然减重手术已经「网红」了很多年，大众和同行对它的理解都尚有不足。
适应证逐渐变化，让手术发挥该有的作用
《2022 年 ASMBS / IFSO 代谢和肥胖手术适应症指南》于 10 月 22 日发布，在 30 年前的老版本基础上主要做出了如下更新：
BMI 超过 35(原为 40)就可以行减重手术；
BMI 30～35(原为 35～40)合并有代谢疾病就可以行减重手术；
亚洲人 BMI 27.5～35 合并代谢疾病就可行减重手术(运用中国研究证据，与我国现行适应证相符)；
临床研究长期结果证明减重手术的安全性和有效性；
适当选择的儿童 / 青少年可考虑减重手术 [5]。
ASMBS 新指南主要更新要点 图源：文献 5
该指南同时指出：「代谢减重手术是目前对所有 BMI 指数级别肥胖症最有效的循证治疗方法」、「在 1991 年 NIH 共识声明之后几十年里发表的长期跟踪研究一致表明，与非手术治疗相比，代谢减重手术产生了更好的减肥效果」。
代谢减重手术，当然不是「把胃切小了」这么简单。老式外科手术已被更安全和更有效的手术所取代，两种腹腔镜手术，即袖状胃切除术和 Roux-en-Y 胃旁路术(RYGB)，约占当下所有代谢减重手术的 90%，而胃袖状切除术相较于胃旁路术在操作方面更简单、安全，因此更为流行，根据中国肥胖代谢外科(COMES)数据库统计结果，前者占到 83% [4]。
代谢减重手术的的核心，是以最立竿见影的方式，帮助患者改变自身导致肥胖的不良行为方式。「我们做的是胃的手术，但治的不是胃病。通过切胃(袖状胃切除术)帮助你限制热量摄入、改善代谢异常。手术人为地造成了进食困难，做了一个窄通道，水和食物到这儿得排队，通过就会困难，给进食行为造成障碍。而我们行为的基本逻辑就是有困难就要躲，所以就达成了『少吃』的效果。」梁晓宇主任通常会这样向患者们介绍手术的意义。
「我从 2014 年起开始参与肥胖与代谢病中心的工作，当时对于肥胖，内科治疗事实上是束手无策的，要么是严格的营养和运动的治疗，如果太严重了就建议外科手术。随着有效的减重药物问世，这两年我们内科医生才在肥胖的治疗中有了更多的手段。」崔瑾副主任谈到，「BMI 24 以上为超重、28 以上是肥胖，这个指标目前没有调整。而随着内科的治疗逐渐的手段越来越丰富，像 BMI 28～35 的肥胖患者，事实上有了更多的药物治疗选择。」
但内科的新药陆续问世，外科手术获益也得到了证明，并非在内外科之间治疗手段的选择上造成了更大的矛盾，而是给了患者和医生更多的空间进行评估、选择治疗方式，这也促成了在代谢减重治疗中的多学科协作。
「如果患者以肥胖来就诊，通常会由内分泌科协同内外各科室和心理科，一同进行全面评估。一方面要评价是不是单纯性肥胖，适不适合、需不需要做手术；另一方面要评价身体和心理情况，能不能做手术。如果确认可以且需要手术，那么会请代谢减重外科介入。」崔瑾副主任进一步介绍了肥胖患者诊疗中如何尽可能地全面考量。梁晓宇主任同样指出，治疗必然要放在整个管理体系下，手术是其中的一个部分。
现行指南趋向于允许对 BMI 更小的患者进行手术，是为了给这个已经证明有效性、安全性的疗法解除过多的限制，提前干预窗口，供更多需要的患者做选择。
患者想不想做，医生都很纠结
「我都听医生的。」这句话在很多医生看来是患者的托付，但梁晓宇主任却不希望从自己的患者口中听到。
「这其实说明患者听完了你的讲解，和你给出的倾向性意见后，却根本没有做好自己的选择。这不是有效的沟通。」
2016 年年末时，美国临床内分泌医师协会(AACE)联合美国内分泌学会(ACE)建议为肥胖取一个新的术语——「以肥胖为基础的慢性疾病」(Adiposity-Based Chronic Disease ABCD)。ABCD 避免了肥胖多重含义的困惑，一方面明示了与基础慢性疾病的密切关联，另一方面强调了它复杂的病因和治疗——ABCD 概念下，我们需要的是以行为治疗为核心的标准化、长期性、综合性的循证治疗 [6]。
ABCD 概念及相应诊疗体系的提出 图源：文献 6
「肥胖是综合性疾病，底层逻辑是你的行为出了问题，也有学说提出是我们适应低能量环境的古老基因，和现代的高能量环境产生了冲突。从这点上看，大家喜欢吃、不爱动，是自然规律、人之常情。所以我们想减重，就是要逆转这个顺应天性的过程，所以要付出代价。」
梁晓宇主任认为应该从这个角度理解肥胖及其治疗，「而解决行为方式问题之外，选择吃药还是手术也是医患应共同进行的医疗决策，手术是整体治疗的重要部分。肥胖的管理方案要完整，手术必须纳入考虑。」
「但我们医生讲这些，要的是『沟通』，不是『推销』。」梁晓宇主任指出与肥胖患者沟通的特殊性，「我希望患者相信手术的价值，同时也希望他们理解有效不等于『妙招』，肥胖就不是一步到位就能解决的事。如何做到这一点我一直挺纠结，这件事不好做。」
2021 年一项关于肥胖治疗的研究，提示跨学科(营养学、心理学、体育和理疗领域)和认知行为治疗方案更加有效，能有效改善生活质量和饮食行为，并减少抑郁症状。
跨学科和认知行为治疗方案的疗效研究 图源：文献 7
「第一次到门诊的病人我都会提出一个要求——好好学习，要理解肥胖是因为你自己实施的行为导致的结果，而你的认识水平指导了你的行为，所以学习是必需的。」而作为梁晓宇主任的患者，都要经过两次术前谈话，「常规术前谈话之后我都会再和病人谈一次，主要就是盘一盘逻辑。」
单靠自己的努力解决不了长期行为带来的肥胖后果时，就需要升级的治疗措施，用外力辅助来强化行为管理。内科用药、外科手术都是手段，手术是其中减重效应最强的选择。
「减重手术是否有必要？当然有必要，但必须建立在理解了这些的基础上，否则就会出现各种各样问题和矛盾，治疗也达不到效果。目前来看，这样做收益还是不错的，虽然不能保证杜绝相关问题，但我从病人眼神中，能看见对理念的理解和认可。」
「评估患者情况、依据适应证做出医疗决策，这是医生的基本职责。但在肥胖这样的行为方式病中，只做这些肯定不够。」梁晓宇主任给予了总结：「此时患者才是真正的决策者，而医生则要在患者做决策时给予指导，困惑、犹豫时做好辅助。我想这是医者的新定位。」
致谢：本文经 天津医科大学总医院减重代谢外科副主任医师 梁晓宇、天津医科大学总医院内分泌代谢科副主任医师 崔瑾 专业审核文中 姜涵、杨菁 为化名策划：云也 | 监制：gyouza题图来源：视觉中国
参考文献：
[1] Kivim?ki M, et al. Body-mass index and risk of obesity-related complex multimorbidity: an observational multicohort study. Lancet Diabetes Endocrinol. 2022 Apr;10(4):253-263.
[2] Pan, X., L. Wang and A. Pan, Epidemiology and determinants of obesity in China. The Lancet Diabetes & Endocrinology, 2021. 9(6): p. 373-392.
[3] Qin X, Pan J. The Medical Cost Attributable to Obesity and Overweight in China: Estimation Based on Longitudinal Surveys. Health Econ. 2016 Oct;25(10):1291-311.
[4] 杨华等,中国肥胖代谢外科研究协作组.中国肥胖代谢外科数据库:2020年度报告[J].中华肥胖与代谢病电子杂志,2021,7(1):1-7
[5] Eisenberg, D., et al. 2022 American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) and International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO): Indications for Metabolic and Bariatric Surgery. Surgery for Obesity and Related Diseases.
[6] Mechanick JI, Hurley DL, Garvey WT. ADIPOSITY-BASED CHRONIC DISEASE AS A NEW DIAGNOSTIC TERM: THE AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS AND AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGY POSITION STATEMENT. Endocr Pract. 2017 Mar;23(3):372-378.
[7] Moraes ADS, et al. Cognitive Behavioral Approach to Treat Obesity: A Randomized Clinical Trial. Front Nutr. 2021 Feb 18;8:611217.
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