无麻醉开腹，我们从患者膀胱挖出半斤多石头…
2022/11/9 11:55:00 丁香园
「受限于医疗设施，我们只能取来骨科的咬骨钳，刮匙等设备，先用咬骨钳将结石表面破开，再用刮匙捣碎后一点点掏出，腾出空间后，再继续使用咬骨钳破拆，从正中将结石破成数个大块，再小心翼翼完整取出。 由于患者这个铸形结石是在几年时间内因尿液不能顺利排出，逐渐沉积形成(有点类似茶杯里的水垢)，就像老式旱厕里的那种厚厚的尿垢。 从打开膀胱的一瞬间开始，整整 3 个小时的手术，医护团队都要顶着浓烈氨气臭味，一边被熏得头晕眼花直犯恶心，一边还要在涕泪横流之下坚持手术...」
本文作者：胡行浙江大学医学院附属第二医院副主任医师
占满膀胱和下尿路的结石 现年 50 岁的朱大姐，是浙江丽水龙泉市人。 9 年前的一天，她像往常一样去建筑工地给正在干活的老公送饭，却一不小心，一脚踩空从二楼摔了下来，不巧的是，她的腰背部刚好砸在地面的一块尖石上，造成腰椎爆裂骨折。虽经丽水人民医院全力抢救，做了腰椎切复内固定手术，但仍因为脊髓损伤遗留下永久的截瘫。 
从此以后的多年，她都只能躺在床上，虽能自主进食，却无法完成大小便等活动。 两周前，患者因为发热，来到龙泉人民医院就诊，但 CT 和化验的情况让医生们吃了一惊： 由于长期失神经控制，排尿不能自主，患者慢慢形成神经源性膀胱；而因为长期不能正常解小便形成的尿潴留，她的尿道、膀胱，逐渐形成了巨大的铸形结石，最大径超过 10cm。 
术前 CT 示患者膀胱-尿道内巨大铸形结石，充满整个膀胱及尿道 据浙江大学医学院附属第二医院泌尿外科张楠副主任医师介绍：一般来讲，成人膀胱结石的发病原因主要的有三种情况。 「第一个是膀胱内异物，比如术后缝线，输尿管结石掉入膀胱后未能排出，人为放置的异物等，以异物为结石核心，尿盐沉积，同时存在感染，促进结石形成； 第二种情况是尿液浓度特别高，跟患者的饮水量少，尿液盐类浓度偏高，就会有比较高的形成结石概率； 第三个是患者有反复的感染，残余尿多，诱发了膀胱内的结石核心的形成。」 回到这个患者的实际情况，形成结石主要原因是，长期神经源性膀胱，尿潴留，继发感染，形成结石核心，尿液中盐类包裹核心，即感染核心，盐类沉积，不断累积，形成铸型结石。 由于结石堵塞了尿道，尿液不能排出，导致患者出现了严重的双肾及输尿管积水，CT 所示其双侧肾盂及输尿管极度扩张。 下尿路梗阻也导致了肾后性的肾衰竭，肌酐、尿素氮等指标极度升高，不仅如此，由于结石并发的感染，导致患者发生全身性感染，中性粒细胞等炎症指标也均升高。 
肾功能衰竭、营养状态差、存在发热和全身感染——如不积极治疗，患者健康状态每况愈下，最终会造成多器官功能衰竭甚至死亡。
所有的这些最终都指向一件事：结石手术。
无麻醉的开腹手术 患者急需手术，这是很显而易见的。 恰在此时，我和张楠副主任医师(浙江大学医学院附属第二医院)承担着「山海工程」，来到龙泉人民医院送医下乡。查房看过该患者病情后，张楠医生和龙泉人民医院外二科陈世松主任、主管医生叶东共同决定立即手术。 考虑到患者家庭并不富裕，截瘫多年的治疗和看护让这个家庭雪上加霜，加之行动不便、家属平时忙于工作，转诊至外地大三甲医院存在诸多困难，因此全家人决定在当地医院诊治。 接下来就是盘当地医疗设备资源、时间、人力，和术式选择。 对常见的膀胱结石，我们一般会采用经尿道膀胱结石碎石术：在内窥镜下经尿道、膀胱找到需要处理的结石，直接取石或是利用超声、钬激光等各种能量将结石击碎，以利于结石排出体外。 
某产品钬激光碎石示意图(图源视频网站)
但朱大姐的结石显然不符合这个条件。由于她体内的结石体积巨大，不仅是整个膀胱腔内充满结石，甚至已经长出尿道外口，因此无法实施该类型手术。 因此只能用「老办法」。我们决定在非麻醉状态下(患者截瘫后脐水平以下失去知觉)，取下腹正中切口，行开放膀胱结石碎石取石。 不麻醉，一是考虑到患者截瘫，下半身没有知觉；二是麻醉本身也存在风险，需要密切观测生命体征和其他可能的情况；三是对于朱大姐来说，其实减少麻醉环节也节约了医药费。 术式决定后，就是紧锣密鼓的术前准备。根据患者血培养结果，术前我们使用了厄他培南抗感染，纠正贫血、补充白蛋白。尽管没有进行麻醉，我们依旧在麻醉科全程监护下，开始了这台手术。
在县级医院，「简单手术」变成了「精细活」 坦白说，手术过程比预设更困难一些。
结石尺寸巨大，填充满整个膀胱及尿道，无法使用微创手段取出，只能传统手段开腹，逐层进腹切开膀胱，便看到了这个大如柚子的巨大坚硬结石。 由于患者神经源性膀胱，本来体积就已缩得很小，而铸形结石的形状太大且不规则，无法完整取出；也因为结石充满膀胱，打开后，我们连器械「下嘴」的空间都没有，手指也伸不进去，故手术操作的腾挪空间都极其有限。 又因为没有气压弹道等设备，在场各位医生当即决定另辟蹊径——使用骨科器械来解决泌尿外科问题! 我们取来骨科的咬骨钳，刮匙等设备，先用咬骨钳将结石表面破开，再用刮匙捣碎后一点点掏出，层层深入剥脱完整的结石后，将破损碎石渣一一取出放置在弯盘中。
腾出空间后，我们再重复上一个步骤：继续使用咬骨钳破拆，从正中将结石破成数个大块，再小心翼翼完整取出。 一大块、一小块，再是一小块、一些碎渣，我们就像在一个萎缩膀胱里玩「华容道」的游戏，对超大结石进行移动、破拆的每一步，都需要思考后续的破拆方向，如何用最少的次数完成手术。 由于患者的铸形结石是在几年时间内因尿液不能顺利排出，逐渐沉积形成(有点类似茶杯里的水垢)，就像老式旱厕里的那种厚厚的尿垢。 从打开膀胱的一瞬间开始，整整 3 个小时的手术，医护团队都要顶着浓烈氨气臭味，一边被熏得头晕眼花直犯恶心，一边还要在涕泪横流之下坚持手术。 术中，我们也反复询问患者是否存在疼痛，所幸得到的答案都是否定。 对于泌尿外科结石相关手术来说，3 小时的手术已经算是较长的一台。码一码弯盘里的碎石，再着眼检查打开的膀胱，我们总算是掏干净了所有结石。 接下来的问题是，尿道处的结石被耻骨遮挡，因此无法使用器械从膀胱内对其进行处置。 
图源：UpToDate 张楠医生尝试用手指从尿道口往回顶，以期把尿道内大块铸形结石完整顶回膀胱，然后直接在膀胱直视处操作。
奏效了!通过这样的方式，我们最终竟顺利取出了整块结石。而令在场所有人惊讶的是，这块卡在尿道的结石也有两根手指那么粗。 到这里，手术才算基本完成，所有取出的结石装满整整一个弯盘，称重有 380 克之多。
完成取出结石的操作后，我们再以大量生理盐水彻底冲洗干净膀胱和盆腔，留置好冲洗造瘘管和导尿管，逐层关腹。 术后，我们继续使用每天 1000ml 生理盐水进行膀胱冲洗，以彻底排出残余碎屑结石和感染灶。 术后复查的 CT 显示：膀胱内结石完全排净，膀胱内径显著缩小(从术前的 7～10 创面下降到 4cm 以内)，上游的输尿管和肾盂积水也明显改善。患者的肾功能，肌酐(从 234μmol/l 降至 116.5μmol/l)、白细胞、体温等指标也明显好转。
回到「老学校」 手术结束后，我提问过自己：「这台手术，我们做到最完美了吗？」最终我没有获得一个确定的答案，因为事后的回溯总是带了先知视角。 朱大姐的诊疗过程，说简单不简单，说复杂其实也不复杂。对朱大姐和她的家庭来说，基于经济、地域等问题的考量，或许很难在每一次医疗中都寻求到「最优解」，这次诊疗已经是当下环境里的「满意解」。 现在，朱大姐现在肌酐已降到 110 左右，白细胞正常，发热及全身情况明显好转，食欲及精神状态也有较大改善。 有时候，当我们回到「老学校」(old-school)的医患交互，会重新寻得治疗的本质，是每一个「人」，而不仅是「疾病」而已。 作为医生，我们要做的，就是在有限的条件下为患者寻求那一个个「满意解」。 附山海工程介绍：2021 年以来，浙江省实施医疗卫生「山海」提升工程，助推山区 26 县卫生健康事业跨越式高质量发展，龙泉市人民医院成为了浙大二院的「山海」分院。通过省级专家下沉、管理帮扶，着力提升医院专科技术服务能力、三大中心救治能力、检验检查共享服务能力。
策划：carollero｜监制：gyouza题图来源：图虫创意部分插图来源：胡行医生提供
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