130/80mmHg！中国高血压诊断标准下调，患者人数将翻倍？
2022/11/14 13:42:37 丁香园
本文作者：云也
11 月 13 日，首部《中国高血压临床实践指南》发布。
指南回答了 44 个高血压诊疗相关的关键临床问题，给出了 102 条推荐意见。
「该指南只针对最重要的、对临床决策产生重要影响的以及最有争议的问题形成推荐意见。」指南发起人和首席专家，中国医学科学院阜外医院蔡军教授在发布会上指出了指南聚焦临床问题的特色，「对于尚不足以给予很好的回答的临床问题，本指南根据目前的循证证据给出初步推荐意见并提出了未来的研究方向，鼓励开展相关研究。」
图源：用药助手
在诸多问题中，将高血压诊断标准下调为收缩压(SBP)≥130mmHg 和/或舒张压(DBP)≥80mmHg，这一核心改变就引发热议。而由此也可窥见，新指南将给高血压这个影响广泛的疾病，带来从规范标准，到诊疗实践的全方位改变。
诊断标准下调，强调早防早治
指南聚焦的第一个临床问题，就是下调高血压的诊断标准。
图源：文献 1
虽然 140/90mmHg 的标准沿用了二十多年，但高血压的诊断标准一直存在变化。
从 1977 年提出的 SBP≥160mmHg 和/或 DBP≥95mmHg，到 1997 年提出的 SBP≥140mmHg 和/或 DBP≥90mmHg，直至 2017 年 ACC/AHA 高血压指南进一步降低到 SBP≥130 mmHg 和/或 DBP≥80 mmHg，中国人能否采用此标准逐渐得到重视。
对于这次指南的改变，华北某三甲医院心内科主治医师吴汉说：「我们都知道国外使用了这一标准，5 年后国内也改变了，这比我想象中的要快，指南列举的循证依据很充分，解答了我的疑惑。虽然看上去高血压人群增加了，但预防窗口前移，对于整体的疾病预防，我也觉得是好事。」
新指南是基于观察性研究、临床试验和卫生经济学评估积累的证据，进行了标准下调的推荐。
新指南发布会中，解放军北部战区总医院韩雅玲院士在致辞中指出这一标准下调的核心意义：「预防为主，早防早治。」赵冬教授则进一步释疑：「血压水平在 130～139/80～89mmHg 的人群多为中青年，下降诊断标准不仅有充分的证据支持，而且体现了防线前移、加强初始预防的理念，否则我们将错过减少高血压导致的心血管疾病和其他疾病危害的关键时机。」
首先，观察性研究证据证明，符合新标准的高血压人群，发生心血管病发病和死亡的相对风险显著升高，且归因明确。
汇总了 4 项最新的前瞻性队列研究的荟萃分析结果显示，在 18 岁及以上成人中 ，SBP 130～139mmHg 和/或 DBP 80～89mmHg 人群的心血管病发病和死亡的相对风险升高 30%～90% [2?5]，心血管病的人群归因风险达 8.6%～12.9% [2,3]。另有多项包括中国人群的大型前瞻性队列研究也得到相同的结果 [6-9]。
同时，临床试验证据显示，对于符合新标准的高血压人群，降压治疗能对心血管病风险产生显著改善。
汇总多个临床试验的最新荟萃分析结果显示，在 18 岁及以上成人中，对于达到新诊断标准的人群进行降压药物治疗，可显著降低心血管病相对风险，其中一项基于 48 项临床试验 30 余万例个体数据的荟萃分析结果提示在 ≥18 岁无心血管病史且 SBP 在 130～139mmHg 的人群中，SBP 每降低 5mmHg 心血管病风险降低 11% [10]。
另外，卫生经济学评估根据新标准进行降压治疗，能带来更大的获益。
全国调查数据显示，我国 18 岁及以上成人中，SBP 130~139mmHg 和/或 DBP 80～89mmHg 的人群占比达 23.2%，预计总人数近 2.43 亿，且该血压范围人群主要为 18～54 岁的中青年 [11-13]。一项关于我国 35～64 岁基线无高血压人群的高血压发生风险研究显示 ，SBP 130～139mmHg 和/或 DBP 80～89mmHg 的 人 群 15 年 间 有 65% 进 展 为 血 压 ≥140/90 mmHg [6]。
根据新标准，在我国 35 岁及以上成人中，SBP 130～139mmHg 和/或 DBP 80～89mmHg 的人群有 22.7% 需要进行降压药物治疗，预计总人数为 3990 万 [12,14]。针对更大人群可能面临更多治疗费用的问题，首都医科大学附属北京安贞医院临床与流行病研究中心赵冬教授认为，「基于目前国家医保和药品集中采购政策，这种增加是完全在可负担范围之内的，长期看来未来用于严重并发症治疗的高额费用有望大幅度下降，总体符合成本效益。」
危险分层、治疗方案随之变化
对于临床诊疗而言，诊断标准发生变化，随之而来的就是高血压分级和危险分层的重要调整。
图源：文献 1
高血压患者血压水平分级，主要根据临床治疗决策而确定，包括心血管病危险分层、启动降压药物治疗的血压阈值、降压药物治疗策略(包括药物类型、药物剂量、起始联合用药)以及降压安全性(包括降压的幅度 、速度和达标时间等)。
大多数国内外指南将高血压患者按 10 年心血管病风险水平进行危险分层，10 年心血管病绝对风险 ≥10% 归为心血管高危。
研究证据显示符合新的 2 级诊断标准者，绝大多数属于心血管高危人群，10 年心血管病累积发病风险已达 15%，且其中 ≥80% 伴有 2 种以上心血管危险因素 [15,16]。而符合新的 1 级诊断标准者，伴有临床合并症、靶器官损害或 ≥3 个心血管危险因素时，心血管病绝对风险才显著升高 [6,8,15] 。
国内外绝大多数指南推荐 SBP≥140mmHg 和/或 DBP≥90mmHg 者启动降压 药物治疗；而 SBP 130～139mmHg 和/或 DBP 80～89mmHg 的患者，伴有临床合并症或心血管病高危时需启动降压药物治疗。
因此，将患者按 130～139/80～89mmHg 和 ≥140/90mmHg 进行分级有助于简化患者心血管病危险分层，且满足制定启动降压治疗决策的需要。
图源：文献 1
指南建议将高血压心血管危险分层简化为高危和非高危，并简述了简化理由。
血压 ≥140/90 mmHg 的患者直接归于高危患者 ；
SBP 130～139 mmHg 和/或 DBP 80～89 mmHg 伴临床合并症者，发生心血管事件或死亡风险显著升高， 积极的二级预防，包括积极降压在内的全面综合治疗，能降低心血管结局事件和死亡风险 [15]，因此归于高危患者；
SBP 130～39 mmHg 和/或 DBP 80～89 mmHg合并靶器官损害者，积极降压对延缓靶器官损害进展有益，因此归于高危患者；
SBP 130～139 mmHg 和/或 DBP 80～89 mmHg 合并 ≥3 个心血管危险因素者，列为高危患者；
对于 SBP 130～139mmHg 和/或 DBP 80～89mmHg 不满足上述高危患者定义者，列为非高危患者。
既往指南中依据 10 年心血管病风险将危险分层划分为低危(<5%)、中危(5%～9%)和高危(≥10%)[15]。而已有研究显示，SBP≥140mmHg 和/或 DBP≥90mmHg 者 ≥80% 伴有 2 种以上心血管危险因素 [16]，根据既往指南划分的中危心血管风险人群大多已属于高危人群 [15]， 因此既往危险分层的标准已不再适用于当前临床实践。
同时从三分简化为二分，也有利于临床实践。指南指出，高血压患者心血管危险分层的目的之一是决定治疗时机，对一线临床医师而言，分层标准越简化，可操作性和推广性越好。
诊断标准的下调意味着符合高血压诊断标准的人群有了显著扩大，那这些患者都要吃药吗？
其实不然，新指南依据简化后的危险分层，也明确给出了启动降压治疗的时机推荐：心血管高危风险患者积极启动降压药物治疗，而低危患者可进行 3～6 个月生活方式干预，若血压仍不达标可选择启动降压药物治疗。
图源：文献 1
而启动降压治疗，也不意味着一成不变的方案。针对不同高血压患者的血压控制目标值，新指南在第 12 个临床问题的回答中，给出了细化的 10 条推荐意见。
图源：用药助手 (上下滑动查看)
新指南标准推广，可能面临观点争议
高血压不仅是我国患病人数最多的慢性非传染性疾病，也是导致居民心血管疾病发病和死亡风险增加的首要，且可改变的危险因素。针对我国心脑血管疾病流行形势，预防和控制高血压就是遏制的核心策略之一。
近年来国内外陆续发布了多部高血压防治和管理指南，但是高血压的诊断和治疗仍有很多争议。不仅有前文大家非常关心的高血压的诊断标准、不同高血压人群的降压目标值、何时启动降压药物治疗，还有继发性高血压的筛查时机、成本效益比等等，都让临床医生在诊疗中或多或少存有疑惑。
华中某三甲医院心内科主治医师唐玲肯定了以上争议对自己的临床实践带来了困扰「很多争议问题，我们临床医生自己都有各自的看法，但又担心是自己了解的证据不够多。」她继续谈及自己在朋友圈看到新指南发布时的想法，「看到指南回答了 44 个临床问题，尤其是关于标准和诊治的几条，确实是我关注的。」
而新指南对「临床实践」的贴合，不仅体现在「回答临床问题」这样的展现形式。在制订过程中，专家组就通过对国内外最新的高血压指南进行分析，结合国内的临床实践整理出问题清单，讨论形成初始临床问题列表，并对临床问题和结局指标的重要性进行打分，基于问卷调查及指南制订组的评分结果，才形成最终纳入指南的临床问题 [17]。
图源：文献 17
在确定纳入的问题后，专家组通过进行证据评估和推荐意见评价，将循证医学证据与我国实际情况相结合解答纳入的临床问题，寻找合适中国人群的最佳高血压诊疗方案。
图源：文献 1
「但还是有同事对新变化有不同的看法。」唐玲医生继续补充道，「比如有同事仍然觉得需要治疗的高血压患者陡增会带来问题；也有的觉得患者可能很难接受，真正推广起来会有难度。」与唐玲医生和同事们相印证，许多医生支持新指南能引起更多人对高血压的重视、提前预防窗口，但也有不少医生也在不同平台上表达着各自的质疑，有的来自对指南的不熟悉，有的则是对未来实践的担忧。
图源：丁香园论坛
7 月刊于《中华心血管病杂志》的《中国高血压临床实践指南计划书》提出，指南发布后，将通过三方面措施推动指南实践落地：1) 在专业期刊、网站、学术会议中介绍；2) 有计划地在我国部分省份组织指南推广专场，确保临床医师、药师和护师充分了解并正确应用指南；3) 指南发布 1~2 年后评价指南的实施对我国高血压诊断及治疗现状的影响，了解指南的传播情况，评价指南实施对临床决策的影响[17]。
中华医学会心血管病分会常委、高血压学组组长李玉明在发布会上肯定地表示能预见争议存在，但仍将坚定推动指南实践：「指南发布后一定遵循实践先行。有足够的研究证据证明，我们把血压降到相对更低一些的水平，患者收益会更多。我们着眼于患者长期获益，着眼国家心血管病防控的长期未来，发布这一指南肯定会起到巨大推动作用。」
致谢：本文经 中国医学科学院阜外医院心内科副主任医师 刘凯 专业审核文中 吴汉、唐玲 为化名策划：云也 | 监制：gyouza题图来源：文献 1
参考文献：
[1] 国家心血管病中心, 中国医师协会, 中国医师协会高血压专业委员会, 等. 中国高血压临床实践指南 [J/OL] . 中华心血管病杂志, 2022,50：网络预发表. DOI:10.3760/cma.j.cn112148-20220809-00613.
[2] Han M, Chen Q, Liu L, et al. Stage 1 hypertension by the 2017 American College of Cardiology/American Heart Association hypertension guidelines and risk of cardiovascular disease events: systematic review, meta‐analysis, and estimation of population etiologic fraction of prospective cohort studies[J]. J Hypertens, 2020, 38(4): 573‐578. DOI: 10.1097/HJH. 0000000000002321.
[3] Luo D, Cheng Y, Zhang H, et al. Association between high blood pressure and long term cardiovascular events in young adults: systematic review and meta‐analysis[J]. BMJ, 2020, 370:m3222. DOI: 10.1136/bmj.m3222.
[4] Sergi G, Dianin M, Bertocco A, et al. Gender differences in the impact of metabolic syndrome components on mortality in older people: a systematic review and meta‐analysis[J]. Nutr Metab Cardiovasc Dis, 2020, 30(9): 1452‐1464. DOI: 10.1016/j.numecd.2020.04.034.
[5] Zheng Y, Xie Z, Li J, et al. Meta‐analysis of metabolic syndrome and its individual components with risk of atrial fibrillation in different populations[J]. BMC Cardiovasc Disord, 2021, 21(1): 90. DOI: 10.1186/s12872‐021‐01858‐1.
[6] Qi Y, Han X, Zhao D, et al. Long‐term cardiovascular risk associated with stage 1 hypertension defined by the 2017 ACC/AHA hypertension guideline[J]. J Am Coll Cardiol, 2018, 72(11): 1201‐1210. DOI: 10.1016/j. jacc. 2018. 06.056.
[7] Liu S, Wang Y, Xie Y, et al. The association of stage 1 hypertension defined by the 2017 ACC/AHA hypertension guideline and subsequent cardiovascular events among adults<50 years[J]. J Hum Hypertens, 2020, 34(3):233‐240. DOI: 10.1038/s41371‐019‐0242‐7.
[8] Wu S, Xu Y, Zheng R, et al. Hypertension defined by 2017 ACC/AHA guideline, ideal cardiovascular health metrics, and risk of cardiovascular disease: A nationwide prospective cohort study[J]. Lancet Reg Health West Pac, 2022, 20:100350. DOI: 10.1016/j.lanwpc.2021.100350.
[9] 李刘欣, 朱辰蕊, 林黎明, 等.不同血压水平对青年人群早发 脑卒中发病风险的影响[J].中华高血压杂志, 2022, 30(11), 1061‐1068. DOI: 10.16439/j.issn.1673‐7245.2022.
[10] Blood Pressure Lowering Treatment Trialists′ Collaboration. Pharmacological blood pressure lowering for primary and secondary prevention of cardiovascular disease across different levels of blood pressure: an individual participant‐level data meta‐analysis[J]. Lancet, 2021, 397(10285): 1625‐1636. DOI: 10.1016/ S0140‐6736(21)00590‐0.
[11] Wang Z, Chen Z, Zhang L, et al. Status of hypertension in China: results from the China Hypertension Survey, 2012‐2015[J]. Circulation, 2018, 137(22): 2344‐2356. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.032380.
[12] Wang Z, Hao G, Wang X, et al. Clinical outcomes and economic impact of the 2017 ACC/AHA guidelines on hypertension in China[J]. J Clin Hypertens (Greenwich), 2019, 21(8):1212‐1220. DOI: 10.1111/jch.13609.
[13] Ma S, Yang L, Zhao M, et al. Trends in hypertension prevalence, awareness, treatment and control rates among Chinese adults, 1991‐2015[J]. J Hypertens, 2021, 39(4):740‐748. DOI: 10.1097/HJH.0000000000002698.
[14] Jiao Y, Sun Z, Xie Y, et al. Potential impacts of the 2017 American College of Cardiology/American Heart Association high blood pressure guideline on Chinese adults and how to address them[J]. BMC Cardiovasc Disord, 2020, 20(1): 237. DOI: 10.1186/s12872‐020‐01523‐z
[15] 中华医学会心血管病学分会, 中国康复医学会心脏预防与康复专业委员会, 中国老年学和老年医学会心脏专业委员会, 等. 中国心血管病一级预防指南[J].中华心血管病杂志, 2020, 48(12): 1000?1038. DOI: 10.3760/cma. j.cn112148?20201009?00796.
[16] 刘军, 王薇, 刘静, 等 . 门诊高血压病患者合并心血管病危险因素及血压控制现况[J]. 中华心血管病杂志, 2013,41(12): 1050?1054. DOI: 10.3760/cma. j. issn. 0253?3758.2013.12.014.
[17] 娄莹, 马文君, 王子君, 等.中国高血压临床实践指南计划书[J].中华心血管病杂志,2022,50(07):671-675.
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