百元支架进医院 2 年后，有医院手术总价涨回集采前
2022/11/28 17:00:00 丁香园
作者：Acca
「支架集采刚推出时所预料的事情，基本都发生了。没有预料到的，是集采两年之后还有三年。」北部某三甲医院的一位心内科主任王成骏直言。 他口中的三年，是冠脉支架集采续标的消息。11 月 9 日，国家高耗值联采办宣布冠脉支架集采续标，采购周期为 3 年。作为高值耗材集采的首次续标，首年报量超过 186 万个，比起 2020 年首年报送采购量(133 万)增加了近四成需求。[1]
图源：参考资料[1]
支架的续标价格仍是地板价：最高有效申报价为 848 元/个，其中产品申报价最高为 798 元，同之前集采所有中选的最高价持平。 熟悉的低价将记忆拉回 2020 年的冬天。首轮高值耗材国家集采在天津正式开标，铬合金冠脉支架价格从均价 1.3 万元下降至 700 元左右，降幅超过 90%。不到三个月时间，集采冠脉支架在全国各地陆续落地。[2]百元支架时代中那些细微而弱小的变化，产生一系列连锁反应，改变着医生的工作习惯和手术方式，也悄然改变着行业形态。 百元支架背后，用不起顺丰的厂商 当支架从万元降低百元，不少医生预见供应商的积极性会有所降低。 王成骏记得，2021 年刚落地那一阵，市场上的支架突然没有货，自己也停了一段时间手术。「几乎所有型号都缺，尺码不全。」据他回忆，身边的医院也都面临心脏支架型号不全的情况。「生产商和供应商相互推诿，医院也不知道究竟哪个环节没跟上。」 短暂的缺货风暴过去后，王成骏至今仍发现许多支架型号面临供应不足的情况。 心脏支架的直径大小、长度因人而异，即便有辅助检查帮助判断，医生上手术台前亦无法精确估测。然而，厂家在供货时往往关注总体数量，「小众」型号无法满足配齐需求。王成骏说到，「直径 2.25mm，或者是 4.0mm、4.5mm 的支架需求量低不好卖，目前市面上确实经常断货。」 除去缺货情况，他也明显感受到供应商热情不再。过去几个代表陪在手术室里跟台推荐支架产品的日子一去不复返。「现在是攒到量再配送。」当集采砍掉中间费用后，层层盘剥的经销商模式显得冗余。考虑到运输成本，一些供应商在配送上动起脑筋。「既然不同数量的支架运输成本相当，为什么不减少次数？有供应商跟我开玩笑，现在都不想派人给医院送货，干脆寄快递得了。就算用快递，自己也用不起顺丰。」王成骏打趣地说。 东部某三甲医院的心内科医生李军也有送货不及时的感觉。就他自己而言，一年开展五百例左右的心脏支架手术，常遇到长支架缺货。过往因高价掩盖的成本问题，在百元支架时代逐渐显露出来，长支架比短支架多出来的成本亦无法忽略。 短缺问题一直是支架集采后关注的焦点。天津市医药采购中心发布《国家组织冠脉支架集采平稳实施中选产品供应充足》提到，「集中带量采购改变原有的流通模式。集采前支架价格虚高，支撑了配送企业提供『随叫随到』、随时补货加赠送的『保姆式』服务……日前，供应链上各相关方的衔接仍在相互适应中，也使个别型号支架出现临时性短缺。」[3]
图源：参考资料[3]
不同医院因冠脉支架手术量、回款速度等情形不同，在缺货问题上亦不同。需求量大的医院不用担心短期内补货的情况，厂家亦愿意在固定时间内提供成套型号。 除了供应链的供给情况，需求端患者的经济水平也影响着支架的需求。
上海某三甲医院郭汾介绍，医院在保证中选产品用量前提下可继续采购其他冠脉支架类产品。根据上海阳光医药采购网，未中选支架冠脉支架承诺最高供货价为 7000 元。[4]「目前医院使用的进口支架价格在六千九百元左右。部分患者在进口和国产选择，仍然会选择进口的。进口支架价格虽然有下降，但相比国产仍高一些，补货也比较积极。」
图源：参考资料[4]
面对短期性的缺货，医生的应对方法是支架拼接。纳入集采的支架材质均为铬合金，不同品牌、型号拼接的支架在临床上拼接使用。「医生调整支架植入方式以取得满意的疗效，在一定程度上增加手术难度。不同品牌支架涂层上的药物可能会存在差异，但具体后果也不清楚。」李军这样解释。 增长的手术需求，减少的手术类型 耗材供应出现临时性短缺的另一面，是支架需求量的稳步增长。 根据天津市医药采购中心发布数据，2021 年 1～8 月共使用中选产品 110 万个，使用总量已超过全国全年协议采购量(107 万个)，相较集采前去年同期数量(71 万个)增长 54%。[3] 对比往年手术增长数据，本次采购续标的需求量涨幅在意料之中。自 2009 年到 2018 年，中国大陆 PCI(经皮冠状动脉介入治疗)治疗例数从 22.84 万上升到 91.52 万，年增长速率在 10～20% 之间。[5]按照冠心病患者平均置入支架数为 1.46 个来计算，2018 年支架的使用总量为 133 万，同 2020 年报送采购量持平；此次首年续报量超 180 万，仍在预期增速。
图源：参考资料[5]
支架增长背后，不少医生切实感受到患者更愿意配合。「许多来自农村的患者经济水平不高，现在趁着支架便宜也来做手术。」北部某市级三甲医院的心内副主任医师刘依清聊到，「过去手术中出现并发症，或者是调整治疗方案，增添支架很麻烦，因为一根支架价格上万，患者不容易接受。现在术中补完支架后，术后沟通方便很多。」 一根支架带来的影响不止于此。集采前，支架数量是冠脉支架置入患者总费用的首要影响因素。[6]复杂病变意味着需要更多的支架和辅助配件，在 DRGs 付费模式下，一旦超过限额医院只能自掏腰包，做手术亏钱的情况也时常发生。 不过，王成骏也提醒，「尽管支架集采后费用下降，辅助配件的价格并没有下降。」一项北京单中心数据显示，集采后尽管 PCI 手术中支架费用已大幅度降低，但目前 PCI 手术的主要费用仍集中在材料费用上，约占 58.39%。[7] 刘依清则明显感受到部分医生做手术没那么积极。遇到手术风险大的复杂病变，科室里的医生会建议患者去更好的医院接受治疗，或者告知患者，让其考虑去心外接受诸如搭桥手术的治疗。 行医十多年，他接触介入手术不过六七年的时间，在 PCI 手术的领域算不上资深。科室里的主任过去不愿让他碰这类支架手术，集采后他做手术的机会变多，一天最忙的时候也要做三四台。「算是打破『技术壁垒』，有利于年轻医生的成长。」 王成骏认为主任掌控手术历练机会的情况在部分地区确实存在，集采后可能会影响部分术者的积极性。但谈到这个话题，他最先想到的还是急诊手术。
根据中国心血管健康与疾病报告，2018 年中国大陆 PCI 急诊介入治疗占 45.9%。[5]「毫无疑问，急诊 PCI 是救治急性心脏事件的首选措施。然而，过去有些地方的急诊手术资源有争夺的迹象。急诊患者效益较好，算得上是『优质病源』。如果能够把院前病源分配关系理顺，争取到优质病源，无论对科室还是对医院来说都是好事。」
现在，王成骏了解到一些医院不再积极做心梗急诊手术。「如果处于断货断码情况，医务人员会预先判断耗材能否支撑得起一台手术，避免发生医疗安全事故。」 除去医疗安全的考虑，郭汾认为工作价值也影响着积极性。「心内的支架价格降低，但是其他科室，比如脑血管科、外周血管科的支架价格没有降低，不说心内医生是否平衡，配合手术的其他团队安排资源也会有所考虑。有些导管室是心脏科独有的，但有些导管室是几个科室共用的，那有可能在黄金时间优先处理其他科室的介入手术。护理部急诊排班也是如此。」 不过，郭汾认为积极性下降仅仅是百元支架时代下的现象，而非集采带来的结果。
根据心血管疾病介入诊疗技术临床应用管理规范(2019 年版)，支架手术定级同复杂程度有关，不同地区或医院亦会进行调整。[8,9]参照《浙江省手术分级目录(绩效版)》，经皮冠动脉内支架置入术(STENT)定级为三级手术；上海市某医院的手术分级中，冠状动脉裸支架置入术亦为三级。[10]
图源：参考资料[10]
图源：上海某医院公开手术分级管理目录
在三级公立医院绩效评价体系中，出院患者四级手术比例为重要指标。[11]当冠脉支架手术被定级为三级后，医院对于科室与手术的资源倾斜将会减少，而这将直接影响到医务人员的收入与科室分配。
图源：某医院根据手术等级进行专项绩效奖励方案
腔内影像技术愈热，昔日显学遇冷 支架集采后，不少医生关注到药物球囊用量等治疗手段增多。冠脉支架集采两年内，药物球囊在多地陆续进入集采战场，降幅比不上支架。根据乐普医疗 2022 年的半年度报告，尽管受到 2021 年底药球集采影响，「药可切」(药物球囊、可降解支架、切割球囊)仍实现 61% 增长，但该司药球产品受集采影响下降。[12]
图源：参考资料[12]
按下葫芦浮起瓢的情况仍在出现：有医院医生提及，集采后支架费降成几百，手术配套费又涨回原来。「原来做一台 PCI 手术要花 4 万元，集采砍掉 2 万元。但有些医院会借助腔内影像设备，比如一个血管内超声(IVUS)要一两万，大部分不在医保范围内。精准放支架无可厚非，但一些非疑难杂症的患者，不必被安排做血管内超声。」北部某三甲医院心内副主任许强谈到。 郭汾也感受到，「在有些医院，这几年腔内影像学辅助有成为标配的趋势，实际上患者费用可能并没有太多降低。」 腔内影像学火热发展的同时，昔日行业内的显学发展时却遇冷。 CTO(慢性完全闭塞病变) 手术一直以来被视作冠状动脉介入的最后堡垒，耗时长，手术难度大，早期成功率为 50～70%，近些年成功率达到 80%。[13]「同样做冠脉介入，不同专家有不同的技术特长。比如说左主干病变做得漂亮，或者说分叉病做得精致。而 CTO 专家则是冠脉介入技术的塔尖，其地位不亚于江湖门派中的少林武当。」在王成骏的记忆里，CTO 手术医生们「追星」已经多年，最火爆的时候几乎每个双休日都有 CTO 手术直播。「不光是行业头部单位在研究、宣教、直播 CTO，地市级的医院都以能够开通 CTO 病变为荣。」 然后，集采后 CTO 的热度有明显的降低。「开办 CTO 学术讨论的会议少了，感兴趣的人也少了。」 在某互动医疗交流平台搜索 CTO 关键词，2017～2022 年的 154 份会议中仅有 6 台会议在 2021 年或 2022 年召开。值得注意的是，尽管 2020 年受到疫情影响，当年开设的学术会议亦有 28 台。不过，有关 CTO-PCI 培训的内容仍有较高的观看量，2022 年培训课程播放量与 2020 年持平。
而在该平台搜索「瓣膜」关键词，2017～2022 年的 43 台会议中，有 17 台会议在 2021 年或 2022 年召开。
前不久，中国冠状动脉慢性闭塞病变介入治疗俱乐部(CTOCC)在上海成功举办。李军全程观看了回播，他仍感受到顶尖医院和业界大咖的热情。听到对年轻一代成为中坚力量的鼓舞，他心潮澎湃。即便如此，他的言语中也难掩 CTO 遇冷后的失落。「今年 CTO 学术交流确实少了，对医生发展来说，全国性的交流是有必要的。」 郭汾从厂商与学术推广的关系谈到目前学术会议的变化的趋势。「除了疫情的原因，厂家的支持也是重要一环。做学术会邀请专家进行交流，部分厂家为保持关系，也会一起参与。抽掉中间利润后，厂家的支持力度变小，正常的学术推广也没有资源了。」 CTO 降温之际，王成骏有些感慨。据他了解，过去被自己视作「情怀」的高难度复杂手术，在一些医生眼里却变了样：穿着 15 公斤重的铅衣，面对着射线，冒着风险，一站就是好几个小时，而这些付出都没有得到应有的价值体现。「当大家对这种复杂病变的热情降低，若干年之后，如果再面临紧急情况时，下一代医生还有能力处理吗？」
文中王成骏、郭汾、许强、李军、刘依清均为化名策划：Acca｜监制：gyouza题图来源：视觉中国
参考资料：
[1]国家组织冠脉支架集中带量采购协议期满后接续采购公告(第2号)https://hc.tjmpc.cn:10128/public/show14405.html
[2]国家组织冠脉支架集中带量采购文件(GH-HD2020-1)https://hc.tjmpc.cn:10128/publish/show12350.html
[3]国家组织冠脉支架集采平稳实施中选产品供应充足,https://hc.tjmpc.cn:10128/search/show14375.html
[4]关于本市执行国家组织冠脉支架集中带量采购结果的通知https://www.smpaa.cn/xxgk/gggs/2021/01/12/9850.shtml
[5] 国家心血管病中心，中国心血管健康与疾病报告2019
[6]马冀, 张欣, 卢欣阳, & 罗蓟. (2021). 基于drg的心脏pci术分组效果及费用影响因素分析. 中国病案, 22(6), 5.
[7]郝新梅,王亚楠,贾春梅,孔伟,刘晶..(2022)集采对冠脉支架置入患者住院费用的影响研究[J].中国医疗保险,2022(8):103-105
[8]介入类诊疗技术临床应用管理规范的通知,http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s3585/201911/cd7563ffac1e4ceeaf465c396d990755.shtml
[9]关于政协第十三届全国委员会第五次会议第03964号(医疗卫生类366号)提案答复的函http://www.nhc.gov.cn/wjw/tia/202209/ebde5fd3a165466287fc46e0cca94df5.shtml
[10]浙江省手术分级目录(绩效版)的通知https://zjjcmspublic.oss-cn-hangzhou-zwynet-d01-a.internet.cloud.zj.gov.cn/jcms_files/jcms1/web1839/site/attach/0/e626820786234f0d9a02fa70ea65374d.pdf
[11]国家三级公立医院绩效考核操作手册(2022版)的通知http://www.nhc.gov.cn/yzygj/ylyxjg/202204/d61b7201a56643d1a876e103340e5897.shtml
[12]乐普医疗：2022年半年度报告摘要,https://www.lepumedical.com/relationPDF.html?pdf_name=temporary22/2022.8/23&title=%E4%B9%90%E6%99%AE%E5%8C%BB%E7%96%97%EF%BC%9A2022%E5%B9%B4%E5%8D%8A%E5%B9%B4%E5%BA%A6%E6%8A%A5%E5%91%8A%E6%91%98%E8%A6%81&liulan_num=523×=2022.08.27
[13]中国冠状动脉慢性闭塞病变介入治疗俱乐部. (2018). 中国冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗推荐路径. 中国介入心脏病学杂志, 26(3), 8.
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