复旦中山感染科主任胡必杰：应对奥密克戎疫情，医院防控怎么做？
2022/12/8 9:00:00 丁香园
随着疫情防控措施调整，在此背景下医院防控怎么做？
复旦大学附属中山医院感染管理科主任胡必杰教授于 12 月 3 日在「新冠疫情常态防控下医院感控专题培训」中演讲的《医疗机构如何科学应对奥密克戎疫情》提供了指导，以下为讲座视频内容整理。
讲者：胡必杰(复旦大学附属中山医院感染管理科主任 感染性疾病科主任)
由于目前奥密克戎毒株的致病率在下降，传播力在加强，国务院联防联控机制发布了进一步优化疫情防控的「20 条措施」和最新的「新十条」。这种背景下，医疗机构如何进一步做好疫情防控呢？
一、快速发现感染者
早期快速识别患者，是控制呼吸道传染病最重要的手法，但常常被忽略。只有对可疑病人尽早应用快速精准的病原体检测技术，让临床能够辨别是否为新冠病毒感染，才能及时进行有效的干预，也可以避免不必要的隔离。
与两年前原始毒株相比。奥密克戎变异毒株病毒具有以下特点：病毒载量高；潜伏期短传代速度快；无症状和轻症状多，绝大多数不累及肺。所以早期发现是关键。
最重要的是与时俱进，门诊入口把关。红外线测体温的精准性很不确定，根据国务院联防联控机制发布《关于进一步优化就医流程做好当前医疗服务工作的通知 联防联控机制综发》(后简称《就医流程优化通知》)，各医疗机构要继续做好门诊预检分诊工作，查看就诊患者 48 小时核酸检测结果。门诊区域要划分出核酸阳性诊疗区和核酸阴性诊疗区，分别接诊相应患者。
医务人员的常规核酸检测还要继续做吗？
根据「新十条」，对集中隔离场所工作人员、定点医疗机构和普通医疗机构发热门诊医务人员开展核酸检测，其他人员愿检尽检。因此，建议根据医务人员不同岗位不同风险确定监测频次：
1、每日症状检查，包括发热、咳嗽等。虽然方便，但是敏感性和特异性相对比较差。
2、抗原检测方便，减少交叉感染，但是敏感性和特异性还不确定。
3、关于核酸检测，方法是口咽拭子和鼻咽拭子。单管、混管、灵敏度差异还有待于观察。
根据《就医流程优化通知》，医疗机构可以根据工作需要，组织对本机构医务人员进行抗原或核酸检测。对于出现发热、呼吸道症状等医务人员可以先进行抗原检测，根据医务人员健康状况和检测结果等，安排进入相应诊疗区域工作或者居家健康监测。
从感控优势角度，新冠病毒抗原检测有以下优势与不足：
优势：①避免采样过程中的交叉感染风险；②传染性较强的阶段，抗原容易阳性，在家测试避免就诊过程中传播感染的风险；③再就是检测结果回报比较快，门急诊患者立等可取，可以甄别患者。
不足：①早期的假阴性高；②部分患者始终阴性。但是在欧美国家抗原检测推行的比较普遍。因为成本相对比较低。
二、用 Ct 值精准研判和隔离密接者
医院对核酸阳性病人如何做到「以快制快」呢？
当病区出现阳性患者，怎么办？
应采取的措施是：隔离感染者、流行病学调查、隔离密接者、疏散人群、环境消毒、环境采样、关闭病房。
如何判定密切接触者采取相应的措施，非常重要。疑似病例和确诊病例出现症状前 2 天开始、或无症状感染者标本采样前 2 天开始与其有近距离接触、但未采取有效防护的人员，流行病学调查专业人员根据流行病学调查结果，结合相关部门提供的大数据信息依据以下原则判定密切接触者：
1、同一房间共同生活的家庭成员。
2、直接照顾者或提供诊疗护理服务者。
3、在同一空间内实施可能会产生气溶胶诊疗活动的医护人员。
4、在办公室、车间、班组、电梯、食堂、教室等同一场所有近距离接触的人员。
5、密闭环境下共餐、共同娱乐和娱乐服务的人员。
6、探视病例的医护人员家属或其他有近距离接触的人，密切接触者判定与管理指南员。
7、乘坐同一交通工具并有近距离(1 米以内)接触的人员，包括交通工具上照料护理人员、同行人员，比如家属、同事、朋友等。
8、暴露于被病房或无症状感染者污染的环境和物品的人员。
9、现场调查人员评估认为其符合密切接触者的判定标准的人员。
密切接触者的判定不宜扩大化，同时把核酸检测的 O 基因和 N 基因的 Ct 值用于密接的判定。比如赵某 Ct 值 40/38，说明病毒载量病毒载量极低，是没有传染性的；李某 Ct 值 19/20，说明病毒载量极高，约是赵某的约 100 万倍，说明传染性很强。
建议，检验科在报告核酸检验阳性的时候，要注明 Ct 值的具体数值。
核酸检测 Ct 值为 36，有传染性吗？
单纯靠 Ct 值还有一定的片面性，还要观察 Ct 值的动态变化情况。如果感染之初，Ct 值 36，以后逐渐降低，其传染性就逐渐升高；如果恢复期 Ct 值 36，以后 Ct 值逐渐增高，说明没有传染性了。所以，采样后应尽快获得 Ct 值，并采取相应的干预措施。必要时进行新冠病毒核酸抗体检测，明确患者是否出现相应的抗体，协助判断是现症感染还是既往感染。
既往，复阳或复发的新冠康复者并没有引起周围人群的感染或传染，科研人员对这些复阳人群进行研究：一是采集鼻咽咽喉和肛门拭子等标本进行病毒培养，结果均未培养到病毒；二是对复阳的标本进行基因测序，没有测到完整的病毒序列，提示这些核酸复阳的标本其实是病毒的核酸碎片。
换言之，「死病毒」没有传染性，国内外的研究结果是一致的，证明核酸复阳没有传染性。
急症手术患者新冠病毒咽拭子采样阳性，怎么办？
虽然手术间是密闭的空间，但是洁净手术间的空气是流动的，它有一定的换气次数，所以感染的风险也是相对比较低的。结合患者病毒载量综合研判，精准防控。
三、重视气溶胶传播的感染措施
空气传播的主要控制方法包括：①负压病房；②通风；③佩戴医用防护口罩。对于负压病房，要实时进行负压监控，使其真正发挥负压病房的作用，降低感染的风险，保证人员的安全。
社区核酸采集也有一定的感染风险。包括接触污染和高浓度病毒气溶胶传播风险。防护用品穿脱区的送风与排风也必须重视，必须符合规范。新风采风口不得朝向地面，必须远离污染源，比如医疗废物桶和其他的感染性废物等。
卫生间如何预防气溶胶感染呢？如果卫生间地漏不符合要求的话，可以临时进行封堵。比如用胶带、保鲜膜、塑料袋等，防止不同房间空气流通造成感染的播散。
四、评估风险选择 PPE 和消毒方法
重点部门应采取个人防护用品(PPE)+抗原检测(如无 48 小时核酸)。
PPE 的正确使用：PPE 脱卸比穿戴更重要。因为防护用品在污染区会受到病毒的污染，脱卸的时候如果不规范会造成职业暴露。所以在 PPE 的穿脱间应该实时视频监控，具有对话与回放功能。防止人们疲乏或粗心的时候发生风险。
新冠隔离结束以后，相关私人物品如何处置呢？虽然有一些资料提示病毒在不同表面的存活时间，但这些数据是在实验情况下的数据，在现实中到底存活多长时间还未知。具体处置方法如下：
1、对患者进行健康宣教、发放消毒剂、指导消毒剂的浓度配比及使用方法。
2、对可浸泡衣物，如内衣等，用有效氯 1000mg/L 的消毒剂浸泡 30 分钟，也可以用 60 度以上的热水烫洗 30 分钟，清洗晾干备用；
3、对不宜清洗的织物，使用臭氧床单位消毒机进行消毒，装入干净的袋子；
4、大面积物表，如行李箱表面可用有效氯 1000mg/L 的含氯消毒剂或消毒湿巾进行擦拭；消毒手机、电脑等电子产品，可以用 75% 乙醇或消毒湿巾表面擦拭消毒；
5、将行李打包消毒后，送至隔离病区门口处，由医务人员再次对外包装进行擦拭消毒。
6、患者使用后的床单、被套、枕套等应参照感染性织物处置，有效氯 1000mg/L 含氯消毒剂浸 30 分钟，或者水溶性包装袋封装后机器清洗消毒，热力干燥。
7、患者使用后的床垫、被芯、枕芯，可采用有效氯 1000mg/L 的含氯消毒剂或消毒湿巾擦拭；如果不防水，可采用床单位消毒机。
五、加强新冠脆弱人群的识别与防护
容易出现重症或感染爆发的岗位和人群，如养老院、康复院、血液透析中心、还有肿瘤放化疗人群等，对这些岗位和人员要进行疫苗接种，加强管控措施，核酸筛查，工作人员闭环管理。万一这些人群发生新冠病毒感染，很容易导致医疗资源不足。
另外，根据《就医流程优化通知》，医疗机构要重点关注 65 岁以上合并严重基础疾病(肿瘤、呼吸系统疾病、心脑血管疾病、慢性肾功能衰竭、自身免疫缺陷疾病等)且未完成新冠病毒疫苗全程免疫的住院患者，加强监测，一旦发现核酸阳性，要及时关注病情变化，加强医疗救治。医疗机构要安排相对独立的区域(院区、楼栋、病区或病室)收治核酸阳性患者，医护人员相对固定。
医院急诊科不能关，急诊室抢救大厅和入口的感控必须受到关注，必要时可开辟第三抢救通道。
此外，根据《就医流程优化通知》，对于急诊就诊患者不得以没有 48 小时核酸结果为由影响救治。有 48 小时核酸检测结果的，直接进入急诊诊疗区域，无 48 小时核酸检测结果的，在急诊缓冲区域接诊，同时查抗原和核酸。对出现发热、呼吸道症状等患者，引导至发热门诊就诊，进行抗原或者核酸检测并开展相应诊疗服务。
六、全力避免医务人员涉疫减员
在总体上疫情防控放松的当下尤其是重要，但是医务人员的防控不能放松。因为医务人员接触的人群量大，病人各种各样，免疫力低下，基础疾病各种情况都有。所以一旦造成感染，传播的风险也大。
如何保存医务人员的战斗力，减少院内传播风险？建议应从以下几点入手：
1、从事急诊、发热门诊、ICU、肿瘤放化疗、血透移植、血液疾病、老年疾病诊治等工作的医务人员加强新冠检测和自我防护，强调疫苗接种与加强针。
2、优化新冠诊治相关人员的防护级别，建议取消防护服。
3、出现发热咽喉疼痛咳嗽等症状的医务人员及时进行抗原检测。
4、医务人员尤其是重点岗位，需要完成疫苗接种并监测抗体水平。
5、医务人员如新冠病毒感染，优先使用抗病毒药物 Paxlovid 等，缩短病毒排毒时间。
防护服改隔离衣，可以降低医务人员工作的负担和劳动强度，也可以降低感染的风险。感染者的抗病毒治疗遵循新型冠状病毒诊疗方案第 9 版来执行。
本文首发于 SIFIC 感染科普笔记(ID：SIFIC201801)，授权丁香园修改发布策划：ame | 监制：gyouza
题图来源：讲座视频截图
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